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Coordinador:

Dr. Juan Carlso Pendino

e-mail: juancarlos.pendino@gmail.com

 

 

 

 

 

 

29º Entrega

Hepatopatías.

Responde:

Dr. Julio Vorobioff

Profesor Adjunto de Gastroenterología Facultad de Medicina

Jefe de Clínica Servicio de Gastroenterología y Hepatología Hospital Provincial del Centenario

1. ¿Está indicada la búsqueda de hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis de etiología alcohólica, o debe investigarse sólo ante la sospecha clínica? ¿Cómo se realiza la evaluación inicial del hepatocarcinoma?

La búsqueda (screening) del hepatocarcinoma (HCC) es parte formal del seguimiento en todos los pacientes cirróticos. Si bien ciertas etiologías de cirrosis (HBsAg, HCV, alcohol, sobrecarga de Fe, NASH, HCV+HIV) se asocian a una mayor incidencia de HCC, esto no implica subestimar la pesquisa en cirróticos con otra etiología. Lo rutinario, y formalmente aconsejado, es realizar un estudio ultrasonográfico cada 6 meses. Si surgiese la sospecha de HCC, puede procederse de acuerdo al organigrama de la Unidad de Hígado del Hospital Clinic de Barcelona [“BCLC” (Barcelona Clinic Liver Cancer)], que en base a parámetros clínicos e imagenológicos permite una adecuada clasificación y una razonable implementación terapéutica.
La alfa-feto proteína ha perdido vigencia para el “screening” del HCC y su determinación regular ha sido desaconsejada con ese propósito.

* Clinical Practice Guidelines. EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012; 56: 908-943.

* AASLD Practice Guideline. Bruix J and Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: An update. Hepatology 2011; 53: 1020-1022.

2. Con respecto a la encefalopatía hepática, ¿Cuáles son las teorías actualmente aceptadas que explican su aparición? y ¿Cuáles son las causas desencadenantes de encefalopatía hepática aguda más frecuente en nuestro medio?

La encefalopatía porto-sistémica (EPS) es un sindrome neuro-psiquiátrico, observable en pacientes cirróticos de cualquier etiología. Se clasifica en estadíos o grados, que van de I a IV, de acuerdo a su complejidad. Durante la última década se ha profundizado el estudio de la denominada EPS mínima o subclínica, presente en numerosos pacientes y cuyo diagnóstico requiere de tests más sensibles que los utilizados en la práctica clínica habitual. Este tipo de EPS subyace en pacientes cirróticos con frecuentes accidentes de tránsito y/o caídas.

Se considera a la EPS como la manifestación clínica de un grado leve de edema cerebral, que se exacerba ante la exposición a amoníaco u otros factores precipitantes. El edema cerebral se acompaña de una incrementada producción especies de O2 y Oxido Nítrico reactivos, que inducen modificaciones proteicas y del RNA, afectando la función cerebral.

La acción individual o conjunta del amonio, citoquinas inflamatorias, benzodiacepinas e hiponatremia se ejerce sobre el astrocito edematizado. De allí la heterogeneidad de condiciones clínicas precipitantes de la EPS.

Los causas desencadenantes de EPS más frecuentes son: las infecciones, el sangrado gastrointestinal, la insuficiencia renal inducida por diuréticos, la constipación, la hiponatremia dilucional, la ingesta de benzodiacepinas u opiáceos y/o una ingesta proteica exagerada en un hepatópata avanzado o con un TIPS funcionante.

3. ¿Está indicada la vacunación contra la hepatitis A en turistas mayores de 60 años que viajan a países con alta tasa de infección?

En principio sí. La hepatitis causada por virus A es una enfermedad esencialmente benigna en niños y adolescentes. Sin embargo, en adultos (aún menores de 60 años) pueden presentarse cuadros clínicos más severos, con colestasis intensa y prolongada. Menos frecuentemente, episodios de insuficiencia hepática. A fin de no vacunar inútilmente, corresponde hacer una determinación a anti HAV-IgG (anticuerpos para hepatitis por virus A) a futuros viajeros, en ese grupo etario y con esos destinos particulares. Si el resultado es positivo, la vacuna no es necesaria. Si es negativo, la vacuna estaría formalmente indicada. Debe considerarse que el esquema de vacunación vigente (0, 30 y 180 días) y la latencia para la respuesta inmunológica hacen aconsejable (en lo posible) realizar las dos primeras dosis antes del viaje. Si este período de tiempo no estuviese disponible, puede sugerirse la administración de gama-globulina standard, que provee en forma pasiva e inmediata una protección transitoria aunque efectiva, durante varias semanas. Este hemoderivado posee un elevado título de anti-HAV IgG.

De acuerdo a la página oficial del CDC (Center for Disease Control, Atlanta, U.S.A.) la Argentina es un país de prevalencia intermedia para hepatitis A, al igual que Sudamérica y Centro América continental. En consecuencia, la presencia de anti-HAV IgG en personas mayores de 50 años es bastante alta. Ello se debe a que han tenido, generalmente durante su infancia, una infección por virus A de características clínicas oligo o asintomáticas. Esta “primo-infección” es suficiente para dejar una marca inmunológica (anti HAV-IgG) con suficiente poder defensivo ante nuevas exposiciones. También es posible que, dadas las características sanitarias y medio-ambientales de nuestro país, las exposiciones sigan teniendo una presencia regular, y ello explique la persistencia de anti HAV-IgG en las décadas avanzadas de la vida en una parte significativa de la población.

En síntesis, la vacunación es aconsejable. Dada la elevada tasa de anti HAV-IgG en población mayor a 60 años en nuestro país, es prudente realizar esa determinación con el objeto de no indicar inútilmente la vacunación.

4. Numerosos estudios sugieren incorporar al hígado graso como factor de riesgo del síndrome metabólico. ¿Cuál es su opinión al respecto?

En mi opinión la pregunta debería reformularse. ¿Es el síndrome metabólico un riesgo para el desarrollo de hígado graso (esteatosis hepática)?. Efectivamente lo es. El hígado graso simple (esteatosis simple) es una consecuencia de la resistencia a la insulina y es la expresión habitual, a nivel hepático, del síndrome metabólico. La existencia de una esteatosis simple no implica, por lo general, un trastorno en la función y/o suficiencia hepáticas. Los efectos sistémicos del sindrome metabólico superan en exceso, en pronóstico y morbilidad, a los del hígado graso. Por lo tanto, deben priorizarse las consecuencias cardiovasculares del mismo. En la esteatosis simple los valores de ALT y AST son normales y ocasionalmente puede observarse una discreta elevación de Gama-G-T. No obstante la aparente indemnidad funcional hepática, la esteatosis simple es considerada una co-morbilidad agravante de ciertas noxas hepáticas, particularmente alcohol y virus de hepatitis C.

La esteatohepatits no alcohólica (NASH) es otra forma de expresión del síndrome metabólico (entre otras causas etiológicas) que además del depósito de grasa presenta fenómenos necro-inflamatorios similares a los inducidos por el alcohol, pero en ausencia de su ingesta. En estos casos el laboratorio hepático está generalmente alterado (elevación persistente de ALT y AST) y el pronóstico difiere de manera sustancial del de la esteatosis simple. Actualmente. la esteatohepatitis no alcohólica es una de las causas más prevalentes de enfermedad hepática crónica, en población adulta e incluso pediátrica.

5. ¿Cuáles son las recomendaciones higiénico dietéticas actuales en los pacientes con hepatitis virales agudas?

Hay recomendaciones comunes a todas las hepatitis virales agudas y otras más específicas, dependiendo del virus causante.

Uno aspecto que preocupa (e incluso atemoriza) al/la paciente y a su entorno es el de la actividad física. El reposo absoluto, tradicionalmente indicado, ha perdido vigencia. Está demostrado que el reposo no influye sobre la evolución inmediata ó alejada de las hepatitis virales. Lo razonable es adecuar la actividad del paciente al grado de astenia que padece. Si ésta es marcada, el paciente seguramente auto-impondrá un ritmo acorde a ella y si es menos marcada la actividad será mayor, aunque progresiva en su intensidad. La responsabilidad del médico es guiar al/la paciente en este período y no incrementar inútilmente los temores presentes. 

Otro tema a considerar es la alimentación. Al comienzo de la enfermedad la anorexia puede ser importante. En este caso debe insistirse con una ingesta líquida que cubra las necesidades diarias y no forzar al paciente con sólidos. Superado este período (si se presentare) debe indicarse una dieta sana, con proteínas y carbohidratos como base. La restricción de lípidos obedece a que su ingesta incrementa la anorexia ya presente (retardan la evacuación gástrica y generan sensación de plenitud) y no a que “hagan mal al hígado”. Obviamente, la ingesta de alcohol está contraindicada.

Respecto de las drogas, es prudente restringir aquellas prescindibles y cuya administración sea postergable. No deberán interrumpirse aquellas indicadas en forma permanente (ej. hormona tiroidea). Cada caso deberá analizarse individualmente (ej. statinas, AINEs, anticonceptivos). Los antibióticos no debieran ser contraindicados durante una hepatitis viral aguda.

Todos estos cuidados deberán compatibilizarse con las medidas destinadas a evitar el contagio de la enfermedad. La hepatitis por virus A se adquiere por vía fecal-oral y se ha demostrado la presencia del virus en materia fecal del paciente hasta unos 8-10 días de comenzado el período de estado. Los cuidados son obvios.

La hepatitis B se transmite básicamente por vía sexual y por inyectables contaminados (jeringas compartidas entre adictos, tatuajes, piercings). El período de contagiosidad abarca algunas semanas, hasta que la replicación viral es bloqueada por la respuesta inmunológica. Debe aconsejarse el uso de preservativos si el/la paciente desea tener relaciones sexuales.

La hepatitis C se adquiere esencialmente por inyectables (similar a la hepatitis B). El contagio por vía sexual es bajo (inferior al de la hepatitis B), pero está descripto. Los infectados por HIV tienen más chance de adquirir la hepatitis C por vía sexual. Más allá de las cifras, aconsejaría al/la paciente del mismo modo que en virus B respecto de las relaciones sexuales.

En síntesis, el conocimiento de las vías de transmisión de las hepatitis virales agudas de etiología frecuente, hace prescindibles aquellas medidas que no tienen sustento epidemiológico alguno (aislamiento del paciente, asignarle sus propios cubiertos, utilización de desinfectantes en el WC, etc).

La transmisión de hepatitis B y/o C a través de sangre y/o hemoderivados prácticamente ha desaparecido desde que la ley impone determinados controles en los bancos de sangre. No obstante, es teóricamente posible en determinados “períodos de ventana”.

Finalmente, quienes han superado una hepatitis viral aguda B ó C no deben donar sangre. La donación de órganos es materia de debate. Por el contrario, quienes han padecido una hepatitis A no tienen restricciones para la donación.

6. ¿Cuáles son los factores de riesgo para hepatitis C? ¿Deberíamos realizar screening a algún grupo de pacientes en particular?

La infección por virus de hepatitis C (VHC) es un problema de singular importancia en salud pública y una de las principales causas de enfermedad hepática crónica. Es la primera causa de muerte por enfermedad hepática y la principal indicación de transplante hepático en los Estados Unidos de Norteamérica. Se estima en alrededor de 180.000.000 el número de personas infectadas en el mundo. Es muy probable que la mortalidad atribuible a HCV (por insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular) aumente durante las próximas dos décadas.

Se recomienda realizar el “screening” de infección por VHC en las siguientes circunstancias:

En todos aquellos que se hayan inyectado drogas ilícitas, recientemente ó en el pasado, incluyendo a quienes se inyectaron una sola vez y no se auto-consideran consumidores habituales.

Condiciones asociadas a una elevada prevalencia de infección por VHC, incluyendo:

Infectados con HIV

Hemofílicos tratados con concentrado de factores antes de 1987

Quienes hayan recibido alguna vez hemodiálisis

Personas con niveles anormales de ALT y AST, de causa desconocida

Receptores de transfusiones o transplante de órganos, previos a Julio de 1992, incluyendo:

Personas notificadas de haber recibido sangre de un donante posteriormente documentado como positivo para infección por VHC

Quienes fueron transfundidas con sangre ó hemoderivados

Receptores de un transplante de órganos

Hijos de madres infectadas por VHC

Médicos u otro personal de salud, tras un pinchazo accidental o exposición de mucosas a sangre VHC (+)

Contactos sexuales actuales de personas infectadas con VHC

Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-19): 1-39.
Deuffic-Burban S et al. Estimating the future health burden of chronic hepatitis C and human immunodeficiency virus infections in the United States. J Viral Hepat 2007; 14: 107-115.
Ghany MG et al.AASLD PRACTICE GUIDELINES. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. Hepatology 2009; 49: 1335-1374

7. ¿Cuáles son los métodos diagnósticos utilizados en la práctica para medición de la hipertensión portal y en qué circunstancias están indicados?

La hipertensión portal (HP) se define por un aumento de la presión portal (PP) que supera a su valor fisiológico (1-5 mmHg). O sea que un valor de PP ≥6 mmHg define la existencia de HP. Las manifestaciones clínicas (ascitis, várices esofágicas/hemorragia variceal; encefalopatía porto-sistémica) se evidencian cuando el valor de la PP es ≥10 mmHg [hipertensión portal clínicamente significativa (HPCS)]. El período durante el que la PP se mantiene entre 6 y 10 mmHg [hipertensión portal sub-clínica (HPSC)] no se acompaña de estas manifestaciones, aunque pueden observarse, lógicamente, signos/síntomas propios de la hepatopatía en curso. Lo importante es saber que, en la historia natural de la mayor parte de las hepatopatías crónicas, este período de HPSC es el más prolongado. La medición de la PP en este estadío no tiene mayor relevancia en la práctica diaria. Lo importante, en esta etapa, es tratar la enfermedad de base para evitar, en lo posible, su progresión y el desarrollo de HPCS.

En el paciente con HPCS, la PP puede ser medida para evaluar la respuesta al tratamiento farmacológico de la misma. Este tratamiento puede ser instaurado en forma profiláctica (prevenir el primer sangrado variceal) ó preventiva (prevenir el re-sangrado alejado en aquellos sobrevivientes a un episodio de sangrado variceal). En ambas circunstancias se analiza la respuesta a las drogas (habitualmente beta-bloqueantes adrenérgicos no-selectivos). Debe realizarse un estudio basal y una evaluación posterior (a las 2- 3 semanas de iniciado el tratamiento). Se considera respondedor a todo paciente cuya PP disminuya ≥20% respecto de su valor basal y/ó a <12 mmHg. En ambos casos la posibilidad de primer sangrado o re-sangrado es mínima.

El método diagnóstico por excelencia para cuantificar con exactitud la PP y evaluar los cambios de la misma es el cateterismo de las venas suprahepáticas (por vía femoral o yugular). Se utilizando un catéter balón y debe disponerse de un equipo de registro.
Métodos indirectos y útiles, aunque ninguno de ellos cuantifica la PP y menos aún registra cambios en la misma, son: la endoscopía digestiva alta (la presencia de várices esófago-gástricas es evidencia de HP); la ultrasonografía (ascitis, irregularidad en los bordes hepáticos, esplenomegalia) con estudio Doppler (visualización de colaterales, dilatación de la vena porta, falta de cambios respiratorios en la vena esplénica, velocidad de flujo disminuída en la vena porta); la elastografía hepática (Fibro-scan) que permite evaluar la dureza o rigidez del parénquima hepático. En lo convencional, la plaquetopenia es un dato de significativo valor en la sospecha de HP.

En síntesis, la medición exacta de la PP (cateterismo venoso) requiere de una infraestructura y de recursos humanos no siempre disponibles. Es un método invasivo, aunque con mínimos riesgos y relativamente accesible en lo económico. En la práctica diaria debería utilizarse para evaluar la respuesta al tratamiento farmacológico, particularmente en la prevención del re-sangrado. Los demás métodos (incluso el fibro-scan) están hoy disponibles y deben ser utilizados en todo paciente cuya HP quiera ser evaluada.

8. ¿Cuándo deberíamos considerar la realización de biopsia hepática en las siguientes circunstancias: a) pacientes con infección crónica por virus de la hepatitis C, b) en esteatohepatitis no alcohólica y c) en hepatitis alcohólica aguda?

Existen 3 razones básicas para realizar una punción biopsia hepática (PBH) durante la infección crónica por virus de hepatitis C (HCV): a) provee información acerca del grado de injuria hepática; b) identifica factores determinantes para la decisión de iniciar una terapia y c) puede, además, revelar la presencia de fibrosis y/o cirrosis que instalan la necesidad de un seguimiento regular para la pesquisa de carcinoma hepatocelular (HCC) y el desarrollo de várices esofágicas.
La PBH debiera realizarse en pacientes con infección crónica por HCV si se requiere información que permita establecer el grado de fibrosis (“stage”) con objetivos pronósticos o para tomar una decisión respecto del tratamiento.
Existen tests no invasivos que permiten definir la presencia o ausencia de fibrosis avanzada en pacientes con infección por HCV, pero ninguno de estos métodos ha reemplazado, hasta ahora, a la PBH en la práctica clínica diaria.
* Ghany MG et al. AASLD PRACTICE GUIDELINES. Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update. Hepatology 2009; 49: 1335-1374.

La PBH es considerada el “gold standard” metodológico para el diagnóstico de la esteato-hepatitis no alcohólica (NASH). No obstante su baja morbilidad, debe realizarse solamente en los pacientes que más se van a beneficiar del diagnóstico y en aquellos en quienes se necesita establecer un pronóstico.
Se recomienda en los siguientes casos:
a) Pacientes con esteatosis hepática en riesgo de padecer NASH con fibrosis avanzada.
b) La presencia de síndrome metabólico y un score de NASH para fibrosis.
c) La PBH debe ser considerada en pacientes en quienes se sospecha la participación de una etiología diferente en la hepatopatía crónica, cuya presencia no puede descartarse sin la PBH.
* Chalasani N et al. AASLD PRACTICE GUIDELINE: The Diagnosis and Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55: 2005-2023.

La punción PBH no está comúnmente indicada en la hepatitis alcohólica. Esto obedece, por una parte, a que los hallazgos clínico-humorales son generalmente suficientes para su diagnóstico. Además, es habitual la presencia de severos trastornos en la coagulación, que hacen necesaria para su realización la vía transyugular.
Las circunstancias en que la PBH puede ser necesaria son: formas agresivas, muy severas, que requieran terapias específicas; para descartar co-morbilidades sospechosas de contribuir a la enfermedad hepática (las hay en hasta un 20% de los casos); cuando se lo requiriera, en el contexto de estudios de investigación clínica y obviamente, ante alguna duda diagnóstica.
En mi opinión, la PBH en la hepatitis alcohólica es prescindible si de su resultado no depende una actitud terapéutica o evaluación diagnóstica que modifiquen sustancialmente el pronóstico del paciente.
* AASLD Practice Guidlines. Alcoholic liver disease. O’Shea RS et al. Hepatology 2010; 51: 307-328.
* EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease. J Hepatol 2012; 57: 399-420.

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