Prof. Dr. Alcides Greca

Profesor Titular de la 1ra Cátedra de Clínica Médica de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario

 

 

 

 

Consideraciones éticas acerca de la asignación de los recursos en salud

Alcides A. Greca

Las demandas incesantemente crecientes de recursos destinados a la atención de la salud son motivo de preocupación desde hace años en los países desarrollados ya que ninguna estructura económica, por sólida y poderosa que sea, puede soportar las erogaciones enormes que suponen una población con expectativa de vida en permanente expansión (con el consiguiente mayor consumo de atención médica) y una tecnología cada vez más compleja y consecuentemente costosa. La racionalidad en la asignación de los recursos es en estos países un objetivo central en lo que se refiere a planificación en salud.

En los subdesarrollados, entre los que se cuentan la Argentina y otros países latinoamericanos, europeos del este, asiáticos y africanos, el problema se agrava, dado el empobrecimiento cada vez mayor que determina una disminución en términos absolutos de la asignación presupuestaria para el área. La distribución inadecuada genera una flagrante injusticia, ya que es el sector más pobre y desprotegido de la población, el que se ve invariablemente perjudicado.

El tema tiene aspectos éticos, deontológicos y políticos. Definamos algunos conceptos. Éticamente, es el médico, quien en la intimidad de su propia conciencia, debe decidir, ante los recursos limitados e insuficientes para todos, el criterio a aplicar para asignarlos a unos y no a otros, teniendo en claro que lo que a los primeros se brinda, a los segundos se escamotea. Dice Fernando Savater: “Lo característico de la opción moral es que siempre está en nuestras manos, es decir, que no depende más que de la intención de cada cual: no necesita el permiso o el acuerdo de los demás y no requiere el concurso de circunstancias especialmente favorables.”

Desde el punto de vista deontológico (etimológicamente “deon”: deber), es necesaria una normativa, un conjunto de pautas que la comunidad debe establecer para resolver los conflictos de intereses que se plantean entre algunos de sus miembros y el interés colectivo.

Finalmente en el terreno de lo político, es el estado el responsable de establecer prioridades, acuerdos y colaboraciones de los distintos actores sociales con el fin de conseguir el objetivo de una salud adecuada y accesible para todos. Aquí juegan un rol decisivo las circunstancias externas, que a diferencia de lo que ocurre en el aspecto ético, son determinantes a la hora de tomar decisiones obligando, cuando aquéllas son desfavorables a la postergación de algunas vías de acción y a la búsqueda de alternativas posibles.

¿Cómo evaluamos la calidad del cuidado de la salud que tiene un país? Se han utilizado varios criterios de valoración. El más conocido es la expectativa de vida al nacer. Si bien es un método de medición objetivo y cuantitativo, ha sido cuestionado por no tomar en cuenta la calidad de los años vividos. Se ha añadido entonces, un factor de corrección cualitativo y así surgió un nuevo parámetro que es la expectativa de vida libre de discapacidad (ceguera, parálisis, trastornos del desarrollo, etc.). Un tercer factor a considerar es la probabilidad de morir en los primeros cinco años de vida.

Es innegable que, tomando en cuenta estas variables se ha avanzado enormemente en el último siglo. Hace cien años, la mayor parte de la población no visitaba un hospital en su vida y casi todos los nacimientos se producían en el hogar, sin acceso a la atención médica. La mortalidad materna era elevada y la infancia era amenazada por enfermedades potencialmente fatales o gravemente incapacitantes como el sarampión, la varicela, la malaria y la poliomielitis. La expectativa de vida era apenas de 48 años. En 1999, las Naciones Unidas estimaron que la población mundial había alcanzado los 6000 millones de habitantes y un niño nacido en una maternidad de Sarajevo fue designado con ese número. Llegó al mundo con una expectativa de vivir 73 años, que era el promedio de la población Bosnia en ese momento.

Hoy en día, a estos elementos de estimación de calidad del cuidado de la salud, deben agregarse otros, como la posibilidad de acceso de la población a la atención médica, el monto de los recursos financieros asignados, la justicia en la distribución de tales recursos y la capacidad del sistema de responder a las expectativas no médicas de las personas. Estas últimas tienen que ver con el respeto por los seres humanos y con los servicios de atención. La Organización Mundial de la Salud (OMS) encuestó a 3000 personas en 35 países y estableció la relevancia asignada a cada item tal como se muestra en la siguiente tabla:

 

Expectativas no médicas

 

Viculadas al respeto por el individuo

Respeto por la dignidad                                              33%

Confidencialidad de la información médica            33%

Autonomía en la posibilidad de elección                 33%

 

Vinculadas al servicio de atención

Rápida atención                                                            40%

Calidad de la infraestructura y los servicios

complementarios                                                         30%

Mantenimiento de los contactos familiares            20%

Posibilidad de elegir el proveedor                            10%

 

En lo referido a la generación de recursos y la asignación de los mismos existen importantes desequilibrios e inequidades en lo que a investigación biomédica se refiere. En el año 2000 se destinaron para esto en el mundo, de acuerdo a lo informado por la OMS, 30 mil millones de dólares del sector público y 40 mil millones del sector privado. Solamente el 10% de estos recursos se aplicaron al estudio y la solución de los cuatro problemas de salud más importantes del mundo globalmente considerado: la neumonía, la diarrea, la tuberculosis y la malaria. Estas cuatro enfermedades constituyen el 90% de la problemática sanitaria mundial y por ello se ha denominado a esta situación “desequilibrio 10/90”. Es imperioso y urgente la corrección de esta distorsión y con ese objetivo se creó en 1997 el Foro Mundial de Investigación en Salud con financiación de la OMS y la participación del Banco Mundial, la Fundación Rockefeller y los gobiernos de Canadá, Holanda, Noruega, Suiza y Suecia.

En los países subdesarrollados como el nuestro, eufemísticamente denominados de economías emergentes, aunque en realidad se ven relativamente cada vez más sumergidos, no existe una planificación para la generación y la distribución de los recursos, no se toman en cuenta las necesidades de la realidad sanitaria local, las patologías prevalentes, ni existe normativa alguna que regule la asignación de los mismos. Gran parte de los medios económicos se destina a la investigación y la atención de patologías prioritarias en el mundo desarrollado como enfermedades cardiovasculares y SIDA y muy pocos a otras de gran impacto social en nuestro medio como Chagas, tuberculosis, desnutrición, etc.

En los países centrales la situación es muy diferente. Suecia, por ejemplo, tiene establecido por ley, desde hace años, que el acceso a la diálisis está vedado a los mayores de 70 años. Esto constituye tan solo una muestra que pone en evidencia el vacío deontológico y político que en esta materia sufrimos los países pobres.

América Latina es considerada por los investigadores sociales, unánimemente, como la región geográfica con mayor desigualdad social del mundo. El 5% más rico de la población se reparte el 25% del ingreso general y el 30% más pobre sólo recibe el 7%. En África, estos valores son 23 y 11% respectivamente y en los países desarrollados el 13% en ambos extremos. Es de destacar que en la Argentina actual los valores son 28 y 9% respectivamente.

Uno de los más importantes efectos de la desigualdad social es la destrucción del capital social, que se define como un conjunto de valores esenciales que hacen a la calidad de vida de una sociedad. Tales valores son:

• Clima de confianza entre los actores sociales

• Grado de asociatividad

• Nivel de conciencia cívica

• Actitudes y conductas que favorecen las metas colectivas

• Cantidad de instituciones sin fines de lucro

• Nivel de cultura general

• Tradiciones y folklore

• Valores éticos

En la siguiente tabla se observa la diferencia entre países en cuanto a expectativa de vida ajustada y gasto total en salud. Entendemos por expectativa de vida ajustada como el número de años que un recién nacido estaría en condiciones de vivir si las pautas de mortalidad y discapacidad prevalecientes al momento de su nacimiento permanecieran constantes, permitiéndole vivir libre de discapacidades (años bien vividos).

 

País                 Esperanza de vida ajustada  PBI per cápita
 u$s 
Gasto total en salud
%PBI  u$s per cápita
Canadá 72 21000 9 1723
Japón 75 20500 7 2373
Suecia 74 18000 9 2456
España 73 13600  8 1071
Grecia 72 8950 8  905
Costa Rica 67 5600 9 226
EE.UU 70 24700 14 4178
Argentina 67 8350 8 676
Brasil 60 5500 7 319
Cuba  65 3000 6 131
Haití  44 1050 5 18
Etiopía 34 110 4 204

 

                                                                                                                

Muchas reflexiones pueden hacerse a partir de estos datos pero tal vez la que resalte más evidente sea preguntarse por qué Estados Unidos con el ingreso per cápita y el gasto absoluto y porcentual en salud más altos del mundo, tiene una expectativa de vida similar o menor que la de otros países de mucho menos poder económico. La respuesta es multifactorial pero se debe destacar que numerosos estudios han establecido que una de las principales causas de esta situación es que la desigualdad social es mucho más marcada en Estados Unidos que en países como España y Grecia. El capital social se ve así notablemente deteriorado y esto tiene una directa incidencia en la calidad de vida y en la salud de la sociedad. 

Existen varias circunstancias determinantes de esta situación como el abandono del estado de su función reguladora, dejando la salud a merced de las leyes económicas de mercado, y fomentando la descentralización en la toma de decisiones, marcada por un acendrado individualismo. El sistema de salud resultante, mal estructurado, anárquico, falto de planificación y esencialmente injusto, puede causar mucho más daño que beneficio a la población. La consecuencia es que si se plantea como objetivo brindar los servicios sanitarios para todos, entonces no todos los servicios pueden ser brindados. Esta opción recae en el propio médico que es en definitiva, quien está en contacto directo con el enfermo, quien dispone de recursos cada vez más acotados y quien debe establecer un orden de prioridades entre sus pacientes enfrentándose a dilemas éticos de difícil resolución.

Un número importante de médicos trabaja simultáneamente en el sector público y en el privado. Cada vez con más frecuencia, pacientes con cobertura social (aunque precaria) que antes se atendían en el sector privado, utilizan los servicios del hospital público con la anuencia de los médicos, generándose así un subsidio encubierto del sector público al privado que opera en detrimento de los recursos disponibles para los estratos más pobres de la población.

El personal médico y paramédico escasea en algunos países pobres y en otros, como el nuestro, sobreabunda. Esto se traduce en un entrenamiento insuficiente, remuneraciones bajísimas y condiciones de trabajo pauperizadas con instalaciones obsoletas y equipamiento en progresivo desmantelamiento. La resultante es un “drenaje de cerebros” es decir el abandono del país de los profesionales más capacitados y desmoralizados o al menos, la transferencia del sector público al privado (aun cuando éste no escapa al deterioro general), siendo de nuevo, el enfermo pobre el más perjudicado. Insólitamente, en los países subdesarrollados, los centros de entrenamiento profesional como hospitales escuela universitarios y no universitarios están siendo considerados para su privatización o eventual cierre por no rentables.

Sin duda es necesaria una revisión global de toda esta realidad si es que como sociedad entendemos la importancia de una salud bien atendida y accesible para todos en las mejores condiciones posibles. No es menos cierto, sin embargo, que en las actuales condiciones no parece éste, un objetivo alcanzable en el corto plazo. Entretanto, entonces, no sería ilógico que los médicos nos planteáramos y discutiéramos sin preconceptos, y con absoluta honestidad intelectual, algunos de los siguientes tópicos:

• ¿Es lógico que sigamos gastando como hasta ahora, más del 30% de los recursos en las últimas semanas de vida de los pacientes, en un verdadero encarnizamiento diagnóstico y terapéutico cuando lo humana y científicamente recomendado es el confortamiento y la paliación del dolor de seres humanos a los que hay que ayudar a bien morir?

• ¿No deberían tenerse en cuenta, a la hora de indicar determinados métodos diagnósticos y terapéuticos (medicamentos de altísimo costo, imagenología de última generación, transplantes, etc.) las condiciones de vida futura del paciente? No es lo mismo a este respecto, un niño recién nacido, un hombre joven sostén de hogar con hijos pequeños, un anciano o un menesteroso que al salir del hospital no tendrá otra alternativa, en virtud de la marginación y el abandono social, que volver a vivir en la calle, en la miseria y dependiendo de la caridad cada vez más escasa de sus semejantes.

• ¿Es éticamente aceptable que en nombre de la defensa de los derechos humanos sea más sencillo y rápido conseguir recursos para la atención de la salud de delincuentes encarcelados que por orden judicial obtienen prioridad para la realización de diferentes procedimientos médicos de alta complejidad, frente a otras personas de bien, que sólo tienen el estigma de la pobreza, y deben seguir esperando? No pocas veces, la muerte llega antes que su turno.

No está de más reiterar que en las actuales condiciones, no hay posibilidades para todos. Lo que se da a unos se quita a otros. Estamos muy lejos de lo deseable, entendiendo por tal, un sistema en el que los sanos subsidien a los enfermos y los ricos a los pobres, con una clara regulación por el estado en la asignación de los recursos y una adecuada delimitación de los alcances, responsabilidades y funciones del sector público y del sector privado. Cuando alcancemos este ideal (y no perdamos la esperanza de alcanzarlo algún día) nuestros dilemas éticos no serán tan acuciantes como hoy.

Bibliografía:

1.- Savater F.: Diccionario filosófico. Planeta. Barcelona, 1997.

2.- World Health Report 2000. www.who.int/whr/2000/en/report.htm

3.- Shuster M. et al.: How good is the quality of good health in the United States? The Milbank Quaterly, 1998, 76(4): 517-563.

4.- Salinas CA: Factores de riesgo sociales de la enfermedad cardiovascular. Rev. Fed. Arg. Cardiol. 2002, 31: 462-468.

5.- Berry A: The income distribution threat in Latin America. Latin American Research Review Nº2, 1997

6.- Kliksberg B: La desigualdad, enemiga cabal del crecimiento. Le Monde Diplomatique. Edición Cono Sur Nº 4, octubre 1999.

7.- Murray CJL, López AD: Global comparative assessments in the health sector. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 1998.

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9.- Broomberg J.: Health care markets for export? Lessons for developing countries from European and American experience. London School of Hygiene and Tropical Medicine, Department of Public Health and Policy, 1994.

10.- Hay R.: International aid: economics and charity. Oxford, Oxford Policy Institute, 2000 (Oxford Policy Brief Nº 1). 



 

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