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“Screening de Cáncer de Pulmón”

Autores:
Drs. Arnoldi, Julia, Otal, Fernanda

 

 

 

 

 

 

 

Caso:

Mujer de 65 años de edad, fumadora de 30/paquetes año, sin otros antecedentes patológicos de jerarquía que refiere encontrarse con buen estado general y concurre a la consulta para un control de salud. Manifiesta temor de padecer Cáncer de Pulmón y desea saber si debe realizarse algún estudio complementario a fin de detectarlo.

El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en el mundo y se estima que en el año 2012, 160.340 personas morirán por esta causa en los EEUU. La sintomatología asociada al cáncer de pulmón es tardía y la sobrevida a 5 años es de sólo un 15,6% en gran parte debido al diagnóstico en estadios avanzados donde ya existe diseminación regional o metástasis a distancia en al menos un tercio de los pacientes.
La detección en estadios precoces se asocia a una sobrevida significativamente mayor. Por estos motivos es fundamental encontrar un método de screening eficaz. Estudios de detección precoz utilizando radiografías de tórax y citología de esputo realizados hace 20 años no demostraron una reducción en la mortalidad del cáncer de pulmón. Con el advenimiento de tecnologías como la tomografía de alta resolución se plantean nuevas posibilidades en la detección en estadios tempranos de dicha enfermedad.
Para dar respuesta al interrogante de si existe un método de estudio que pueda ser utilizado en el screening del cáncer de pulmón y de esta manera reducir la tasa de mortalidad del mismo fueron analizados los siguientes cuatro estudios:

  • Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality. The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Randomized Trial (1):

Su objetivo era determinar si el screening con radiografía de tórax anual reduce la mortalidad por cáncer de pulmón en comparación con los controles médicos usuales. Trial multicéntrico, randomizado, con dos brazos: uno intervencionista (77445 pacientes) y otro de cuidados médicos usuales (77456 pacientes). Se incluyeron pacientes de 55 a 74 años, desde el año 1993 hasta el año 2001. Los criterios de exclusión eran historia de cáncer PLCO, tratamiento oncológico actual y exéresis previa de un pulmón. A los pacientes incluidos en el grupo intervencionista se les realizó una radiografía de tórax antero-posterior al ingreso y luego de manera anual durante 3 años. La tasa acumulada de incidencia de cáncer de pulmón (por 10000 personas/año) en el transcurso de 13 años fue de 20,1 en el grupo intervencionista y de 19,2 en el grupo de cuidados médicos usuales. La tasa acumulada de mortalidad por cáncer de pulmón (por 10000 personas/año) fue de 14,0 en el grupo intervencionista y de 14,2 en el grupo de cuidados médicos usuales. Se concluyó que existe evidencia suficiente para determinar que el screening de cáncer de pulmón con radiografías de tórax anuales durante 4 años consecutivos no disminuye la mortalidad por cáncer de pulmón en comparación con los cuidados médicos usuales.

  • Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening. The National Lung Screening Trial Research Team (2):
  • Este estudio clínico comparó el uso de tomografía a baja dosis con el uso de radiografía de tórax en personas con alto riesgo de padecer cáncer de pulmón a fin de establecer si el screening con tomografía podría reducir la mortalidad asociada a ésta enfermedad. Se incluyeron 53.454 personas de entre 55 a 74 años, fumadoras o que fueron tabaquistas de 30 paquetes/año. Dentro del grupo de ex fumadores se incluyeron a los que habían suspendido el hábito en los últimos 15 años. Las personas que participaron se dividieron en 2 grupos, un grupo realizó controles con tomografía de tórax a baja dosis y el otro grupo se sometió a radiografías de tórax con una frecuencia anual durante 3 años. Posteriormente se realizó un seguimiento durante una media de 6.5 años a fin de determinar la mortalidad por cáncer de pulmón en cada grupo.

Como resultados se encontró una reducción relativa en la mortalidad por cáncer de pulmón del 20% en el grupo de seguimiento con tomografía computada de tórax a bajas dosis y en relación a ésto, una detección del cáncer de pulmón en estadios más precoces.
Sin embargo se presentaron ciertas limitaciones. El estudio fue realizado por un corto plazo (3 años) y no se evaluaron los efectos asociados a la irradiación a largo plazo. Otro aspecto importante a considerar es el elevado número de falsos positivos obtenidos que resultó mayor a un 96%. Por otro lado, dicho estudio fue realizado en centros médicos con personal altamente especializado tanto en diagnóstico como en tratamiento de dicha enfermedad; no estando siempre disponibles los mismos en la comunidad.

  • Survival of Patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT Screening. The International Early Lung Cancer Action Program Investigators (3):

En dicho trabajo los criterios de inclusión eran edad mayor o igual a 40 años, tabaquismo, exposición ocupacional (asbesto, berilio, uranio) o tabaquismo pasivo. Se realizó screening de 31.567 pacientes asintomáticos en riesgo de padecer cáncer de pulmón con tomografía a bajas dosis (Low-Dose Computed Tomography  -LDCT-) desde 1993 hasta 2005 y desde 1994 hasta 2005 se realizaron screenings anuales en 27.456 pacientes 7 a 18 meses después del screening previo. Se arribó a la conclusión de que el screening con LDCT detecta en gran proporción el cáncer de pulmón en Estadio I, cuando aún el tratamiento es quirúrgico. En poblaciones de riesgo, dicho screening podría prevenir el 80% de las muertes por cáncer de pulmón. El costo de la cirugía en Estadio I es menor a  la mitad del costo del tratamiento requerido en estadios avanzados, lo que plantea el screening como altamente costo-efectivo.

  • Lung Cancer Screening. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network (JNCCN) (4):

El JNCCN Lung Cáncer Screening Panel (basados en las conclusiones arrojadas por The National Lung Screening Trial Research Team) recomienda la realización de tomografías de tórax a bajas dosis de manera anual en los siguientes grupos:

  • Pacientes de 55 a 74 años de edad; fumadores de 30 o más paquetes/año; y fumadores que hayan abandonado el hábito en los últimos 15 años.
  • Pacientes de 50 años de edad o mayores, fumadores de 20 o más paquetes/año y un factor de riego adicional (antecedente de patología oncológica o patología pulmonar previa, antecedente familiar de cáncer de pulmón o exposición ocupacional).

El screening de cáncer de pulmón de rutina en pacientes de moderado y bajo riesgo no está recomendado.

Conclusiones:

  • Los estudios realizados hasta el momento avalarían la utilización de tomografía a baja dosis anual como método de screening para detección precoz del cáncer de pulmón en pacientes de alto riesgo tras mostrar una disminución del 20% de la mortalidad. A pesar de estos resultados prometedores, The National Lung Screening Trial Research Team, uno de los estudios más importantes, concluye que la evidencia obtenida no es suficiente para recomendar una práctica y que aún, entre otras consideraciones, los efectos a largo plazo de la exposición a la irradiación no han sido evaluados.
  • Sin embargo, estos resultados ya se reflejan en las nuevas guías en oncología de la JNCCN (Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network) en donde se recomienda el screening con tomografía a bajas dosis en poblaciones de alto riesgo de padecer cáncer de pulmón.

En nuestro país, el Consenso Nacional Intersociedades sobre carcinoma de pulmón no células pequeñas, publicado en Marzo de 2012 (5), recomienda la realización de un estudio riguroso de factibilidad y costo-efectividad de un programa nacional de screening y hasta tanto, la decisión para cada paciente en particular según el juicio individual de cada médico actuante en base al riesgo de cáncer de pulmón y los potenciales efectos adversos. Respecto a los biomarcadores no hay por el momento estudios adecuadamente validados para uso clínico.
Por el momento no hay evidencias para considerar mandatorio el screening masivo de todos los pacientes fumadores en forma indiscriminada.

Bibliografía:

  • 1. Oken MM, Hocking WG, Kvale PA, et al. Screening by chest radiograph and lung cancer mortality. The prostate, lung, colorectal and ovarian randomized trial. JAMA. 2011; 306(17):1865-1873.
  • 2. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395–409.
  • 3. Henschke CI, Yankelevitz DF, Libby DM, et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med 2006;355:1763–1771.
  • 4. Wood DE, Eapen GA, Ettinger DS, et al. Lung cáncer screening. Clinical practice guideline in oncology. J Natl Compr Canc Netw 2012;10:240-265.
  • 5. Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades. Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas. Consenso Nacional Inter-Sociedades Sobre Carcinoma de Pulmón no Células Pequeñas (CPNCP). Marzo de 2012.

Autores: Drs. Arnoldi, Julia, Otal, Fernanda

Fecha de recepción: 12 de Julio de 2013

Fecha de Aceptación: 28 de Julio de 2013

Correspondencia: juli_arnoldi@hotmail.com, otalfer@hotmail.com.ar

Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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