Caso:

Varón de 50 años con antecedentes de relaciones sexuales sin protección. Consulta por cuadro de 15 días de evolución caracterizado por tos seca y fiebre vespertina, sin compromiso del estado general. Al examen físico se encuentra eupneico, saturación 97% a aire ambiente. Se auscultan escasos rales subcrepitantes en ambos campos pulmonares. No presenta leucocitosis ni hipoxemia, el valor de lactato deshidrogenasa es de 450 UI/l. La RX de tórax que evidencia infiltrado intersticial difuso bilateral. Se le realiza el diagnóstico de HIV. Se interpreta el cuadro como neumonía leve por Pneumocystis jirovecii. Comienza tratamiento con trimetroprim-sulfametoxazol. 24 horas posteriores agrega insuficiencia respiratoria aguda con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica.

¿Debemos indicar terapia corticoesteroide adyuvante en el tratamiento de una neumonía leve por Pneumocystis jirovecii en paciente HIV?

La neumonía por  Pneumocystis jirovecii sigue siendo la infección oportunista más común en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La tasa de mortalidad es 10% a 20% durante la infección inicial y aumenta de manera significativa con la necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Se han descripto los siguientes predictores de mala evolución:

• Infiltrados pulmonares bilaterales extensos.
• Coexistencia con infecciones respiratorias de otra etiología.
• Neumonía por Pneumocystis jirovecii recurrente.
• Niveles elevados de LDH.
• Hipoalbuminemia.
• Frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones/ minuto.
• Leucocitosis.
• Diferencia alveolo-arterial de 02 mayor a 30 mmHg.

Con respecto al tratamiento con corticoides, como adyuvantes al antibiótico, en pacientes con neumonía moderada a severa desde hace más de 20 años diferentes estudios demostraron que podrían disminuir los requerimientos de asistencia respiratoria mecánica y la mortalidad.

Una de las primeras publicaciones en el estudio de esta patología fue realizado por Gagnon-Jackson entre Junio 1989-Mayo 1990. Se trata de un estudio retrospectivo randomizado doble ciego, donde se evaluaron23 pacientes con HIV y neumonía confirmada por Pnemocystis jirovecii por histología. Como criterios de inclusión: frecuencia respiratoria  > 30 respiraciones/min,  diferencia alveolo-arterial de 02 mayor a 30 mmHg respirando aire ambiente, saturación de 02< 75% con FIO2 35% y saturación de O2 >60 % con FIO2 100%. A 12 pacientes se le indicó corticoesteroides adyuvantes al tratamiento antibiótico (metilprednisolona 40 mg c/ 6 hs EV por 7 días, seguida por dosis en descenso por 3 días), y a 11 solo antibióticos. Como conclusión, la administración conjunta de corticoides y antibióticos en pacientes con neumonía severa por Pneumocystis jirovecii disminuye el riesgo de Insuficiencia respiratoria y mejora la supervivencia. Se obtuvo una favorable evolución clínica con mejoría de la curva térmica, la disnea y los gases arteriales en la primera semana en quienes recibieron el tratamiento corticoesteroide adyuvante. Es de destacar que los pacientes incluidos que se beneficiaban con el tratamiento adyuvante presentaban hipoxemia severa.

Dentro de la bibliografía analizamos una revisión bibliográfica “ Adjunctive corticosteroids for Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with HIV-infection” donde se evaluaron los efectos de los corticosteroides adyuvantes en la mortalidad general y la necesidad de asistencia respiratoria mecánica en pacientes con infección por VIH y Pneumocystis jirovecii e hipoxemia significativa (presión parcial de oxígeno arterial < 70 mmHg o gradiente alveolar arterial > 35 mmHg en el aire ambiental).Se incluyeron seis estudios en la revisión. Esta revisión sistemática confirmó y cuantificó el beneficio del tratamiento adyuvante con corticosteroides en pacientes con infección por VIH y Pneumocystis jirovecii moderada y grave. Se estimó una reducción de los riesgos relativos para la mortalidad general de 44% al mes y de 32% a los tres y cuatro meses. Los resultados destacan las conclusiones de la declaración de consenso publicadas anteriormente (Consensus 1990), y las recomendaciones actuales de apoyo al tratamiento de neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con infección por VIH (Benson 2004).

Con respecto a nuestro paciente que presentaba una neumonía probable por Pneumocystis jirovecii y, que inició tratamiento únicamente con antibióticos, nos preguntamos qué papel cumpliría asociar tratamiento corticoide. Según la recomendación de esta revisión es posible que los corticosteroides adyuvantes sean también beneficiosos para los pacientes con infección por VIH e hipoxemia leve debido a Pneumocystis jirovecii (Jeantils 1993). Sin embargo, en esta situación la mortalidad a corto plazo es baja y los posibles efectos desfavorables de los corticosteroides quizá superen a los beneficios.

Con respecto a nuestra pregunta del pase de sala, poco hay publicado sobre los beneficios de los corticoides en neumonía leve por Pneumocystis jirovecii . Analizamos un studio denominado “A Controlled Trial of Early Adjunctive Treatment with Corticosteroids for Pneumocystis carinii Pneumonia in the Acquired Immunodeficiency Syndrome”. Este fue un ensayo clínico aleatorizado, abierto, se incluyeron 251 pacientes que habían recibido menos de 36 horas de terapia para la neumonía por Pneumocystis relacionada con el VIH, ya sea que se presuma o se confirme el diagnóstico. Se excluyeron menores de 18 años de edad y pacientes con intolerancia documentada a los corticosteroides. También fueron excluidos los pacientes que estaban recibiendo ventilación mecánica o presentaban hipoxemia con PAFI < 75. La relación de la hipoxemia se calculó como la presión parcial de oxígeno arterial dividida por la fracción de oxígeno inspirado (PAFI). Los pacientes fueron estratificados según su PAFI.  Estrato 1, leve (relación de hipoxemia > 350); estrato 2, moderada (relación de hipoxemia > 250 y = 350), y del estrato 3, grave (relación de hipoxemia  = 250 pero> 75). Los pacientes fueron tratados con la forma de terapia estándar seleccionada por sus médicos, oral o parenteral trimetoprim-sulfametoxazol (15 a 20 mg del componente trimetoprim por kilogramo de peso corporal por día), pentamidina parenteral (3 a 4 mg por kilogramo por día), o la dapsona por vía oral (100 mg por día) más trimetoprim (15 a 20 mg por kilogramo por día). Los pacientes asignados aleatoriamente al tratamiento con corticosteroides recibieron prednisona (40 mg dos veces al día durante cinco días, seguido de 40 mg al día durante cinco días, seguido de 20 mg al día durante la duración de la terapia antibiótica). Los pacientes que no pudieron tomar medicación por vía oral recibieron metilprednisolona parenteral. En ambos grupos de tratamiento, el riesgo de un resultado desfavorable fue bajo para los pacientes en el estrato 1, que presentaban menor severidad.  Este riesgo, y la diferencia en el riesgo entre los dos grupos de tratamiento se incrementaron al aumentar la gravedad de la enfermedad. Los pacientes que recibían corticoides tenían un menor riesgo de insuficiencia respiratoria. Después de 84 días de estudio, se observó una mayor incidencia de reactivación focal de herpes en el grupo de esteroides (26 %) que en el grupo de tratamiento estándar (15%). También hubo una tendencia hacia un aumento en la incidencia de la candidiasis oral después de 84 días. En este estudio, el uso temprano de corticosteroides adyuvantes en pacientes con infección por VIH y neumonía por Pneumocystis se asoció con una reducción de aproximadamente la mitad del riesgo de insuficiencia respiratoria aguda y la muerte. El beneficio en la supervivencia persistió durante al menos 84 días. El beneficio  aumenta en relación a mayor severidad de la disfunción pulmonar en la presentación.

Realizamos un análisis más detallado de este trabajo, describiendo los resultados de los pacientes del estrato 1, al que correspondería el caso clínico que presentamos inicialmente. De los 62 pacientes que presentaron neumonía leve 28 recibieron tratamiento corticoesteroide adyuvante, 1 presentó insuficiencia respiratoria y no hubo fallecimientos. En la otra rama del estudio, de los 34 pacientes con tratamiento estándar, 3 presentaron insuficiencia respiratoria y uno falleció. Comparando ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con estos resultados.

Mencionaremos a continuación las recomendaciones actuales de las guías de Sociedad Argentina de Infectología (SADI):

-En pacientes estables (con saturación >92% ó pO2 >70mmHg o gradiente A-a <35 mmHg y capaz de ingerir medicación oral). De elección Trimetoprima/ sulfametoxazol (TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs, VO (AI).

- En paciente con compromiso respiratorio (saturación <92% o pO2 <70mmHg o Gradiente A-a > 35 mmHg) De elección TMP/SMX 15 mg/kg de TMP, VO. ó I.V. + prednisona 40 mg c/12 hs 5 días, seguido por 40 mg/día 5 días, seguido por 20 mg/día hasta finalizar los 21 días.

Conclusiones:
Como conclusión, luego de realizar este análisis, podemos afirmar que el tratamiento adyuvante con  corticoides en pacientes con neumonía leve por Pneumocystis jirovecii es controvertido, y que además está poco estudiado. De acuerdo a la evidencia que se presentó, en este grupo de pacientes no se puede realizar recomendaciones con base científica sólida. Creemos que sería recomendable complementar la valoración con otros elementos clínicos y complementarios, que puedan reforzar la toma de decisiones terapéuticas.

Evolución del caso clínico:
Tras 24 horas de estancia hospitalaria el paciente se evoluciona desfavorablemente, agregando insuficiencia respiratoria con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica. Se añade a la terapéutica corticoides. Tras 72 horas de evolución el paciente fallece.

Bibliografía:

• 1-Bozzette SA, Sattler FR, Chiu J, et al. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. California Collaborative Treatment Group. N Engl J Med 1990;323: 1451–7.
• 2-Clement M, Edison R, Turner J, et al. Corticosteroids as trial. Am Rev Respir Dis 1989.
• 3-Gagnon S, Boota AM, Fischl MA, et al. Corticosteroids as adjunctive therapy for
• N Engl J Med 1990;323:1444–50.
• 4- Montaner JS, Lawson LM, Levitt N, et al. Corticosteroids prevent early deterioration in patients with moderately severe Pneumocystis carinii pneumonia and the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Ann Intern Med 1990;113:14–20.
• 5- Nielsen TL, Eeftinck Schattenkerk JK, Jensen BN, et al. Adjunctive corticosteroid  therapy for Pneumocystis carinii pneumonia in AIDS: a randomized European multicenter open label study. J Acquir Immune Defic Syndr 1992;5:726–31.
• 6-Walmsley S, Levinton C, Brunton J, et al. A multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial of adjunctive corticosteroids in the treatment of Pneumocystis carinii pneumonia complicating the acquired immune deficiency syndrome. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8:348–57.
• 7- Jeantils V, Nguyen G, Bacle F, et al. Adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia -in AIDS. Therapie 1993;48:70–71.
• 8- Montaner JS, Guillemi S, Quieffi J, et al. Oral corticosteroids in patients with mild Pneumocystis carinii pneumonia and the acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Tuber Lung Dis 1993;74:173–9.
• 9- Bozzette S, Sattler F, Chiu J, et al and the California Collaborative Treatment Group*. Controlled Trial of Early Adjunctive Treatment with Corticosteroids for  Pneumocystis carinii  Pneumonia in the Acquired Immunodeficiency Syndrome. N Engl J Med 1990; 323:1451-1457.

Autores: Drs. Alonso Virginia, Dascanio Villasanti Muriel, Petrini Nadia.

Fecha de recepción: 29 de Junio de 2014
Fecha de Aceptación: 14 de Julio de 2014

Correspondencia: viki_alonso@hotmail.com

Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.