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Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) por SAMR ).

Autor:
Dr. Walter Sacchi.

 

 

 

 

 

 

 

Caso:

Varón de 15 años sin antecedentes de jerarquía, que consulta por cuadro de infección de partes blandas a nivel de codo izquierdo. Comienza tratamiento antibiótico con ampicilina/sulbactam y clindamicina, previa toma de hemocultivos.
En el día 1 de internación presenta rash cutáneo generalizado pruriginoso que se interpreta como probable efecto adverso de ampicilina/sulbactam, por lo que se decide su cambio a ciprofloxacina.
En el día 3 agrega rales difusos en ambos campos pulmonares, asociado a tos con expectoración hemoptoica. La Rx tórax mostraba: índice cardio-torácico conservado y múltiple infiltrados nodulares radioopacos distribuidos en ambos campos pulmonares de base a vértice, algunos con centro radiolúcido. Se toman cultivos de esputo y se decide cambiar el antibiotico por Vancomicina. Se solicita tomografía de tórax de alta resolución en donde se observan múltiples nódulos en ambos campos pulmonares extendidos de vértice a base, algunos con cavitación y en base pulmonar izquierda block neumónico con broncograma aereo asociado a derrame pleural bilateral moderado, por lo que requiere colocación de tubo de avenamiento pleural. Los resultados bacteriológicos de hemocultivos y esputo son positivos para Staphylococcus Aureus Resistente a Meticilina (SAMR).

¿Cuándo sospechar Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) por SAMR?

Epidemiologia:

En Argentina, según los datos del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la incidencia global de NAC es de 1.26 por 1000 habitantes. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y los virus son los principales agentes productores de NAC en adultos. Es importante destacar que durante los últimos años se han observado cambios en la etiología de las NAC. SAMR adquirido en la comunidad (SAMR-AC) aumentó su relevancia a nivel mundial a partir de la década del 90 como causante de infecciones cutáneas y posteriormente, también de neumonía necrotizante.

En un estudio retrospectivo, descriptivo, observacional realizado en el Hospital F.J. Muñiz- Buenos Aires en unidad de cuidados intensivos en el periodo de 2006 al 2012, el cual se dividió en 3 periodos (2006-2007, 2008-2009 y 2010-2012) se pudo observar las modificaciones de la distribución de etiologías a lo largo del periodo de estudio. En todos los periodos el Streptococcus pneumoniae fue la causa mas frecuente. El SAMR-AC pasó de ser la 5 ta causa (3,7%) en el primer periodo a la segunda en el último (18,4%).

El SAMR es un frecuente colonizador de piel y mucosas (nariz, axila y periné). Los portadores nasales varían del 10 al 40 %. La resistencia a Meticilina es mediada por PBP-2a, una proteína de unión a penicilina codificada por el gen mecA que permite que el organismo crezca y se divida en presencia de meticilina y otros antibióticos Beta Lactámicos. Otro gen codifica una proteína denominada Leucocidina de Panton-Valentine (LPV) , que es una citotoxina con capacidad para destruir leucocitos, producir necrosis tisular y está asociada a la Neumonía Necrotizante Estafilocócica.

Características clínicas, de NAC por SAMR:

•  Compromiso radiológico bilateral.

•  Infiltrados cavitarios o necrosis.

•  Derrame pleural de instauración rápida.

•  Hemoptisis.

•  Influenza.

•  Neutropenia.

•  Infección por HIV.

•  Rash eritematoso cutáneo.

•  Pústulas, forúnculos recientes o concomitantes.

•  Infección de partes blandas, recientes o concomitantes.

•  Pacientes jóvenes sano previamente.

•  Neumonía grave durante los meses de verano.

•  Usuarios de drogas endovenosas.

La neumonía por SAMR-AC afecta generalmente a individuos jóvenes y previamente sanos. La presentación clínica es usualmente la de una neumonía grave, con fiebre elevada, hipotensión y hemoptisis, seguida por una rápida progresión a shock séptico, con necesidad de soporte ventilatorio. Una proporción importante de los pacientes con neumonía por SAMR-AC presenta infiltrados multilobares bilaterales y/o cavitación en los estudios por imágenes, lo cual se correlaciona con el examen patológico que habitualmente revela una neumonía necrotizante hemorrágica con elevados recuentos bacterianos.

En todo paciente con NAC que requiera ser internado, ó en aquellos con NAC grave que tenga criterios de cuidados en terapia intensiva se debería realizar cultivos de sangre y esputo en el paciente que expectora. Si requiere asistencia mecánica ventilatoria se debería realizar aspirado de secreción traqueal, test para detección de Influenza (en períodos de epidemia), y en caso de derrame pleural obtener cultivo del mismo. 

TRATAMIENTO

•  Vancomicina como monoterapia.

•  Alternativas a vancomicina.

•  Uso de combinaciones.  

1. Vancomicina como monoterapia:

En las guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) para el manejo de las infecciones por SAMR se sugiere el uso vancomicina como terapia de elección en el caso de bacteriemias, tanto complicada como no complicada. Del mismo modo, es una de las drogas recomendadas en pacientes con neumonía por SAMR. Sin embargo presenta algunas limitaciones, como: pobre penetración al tejido pulmonar, falta de actividad intracelular y en microorganismos que crecen en el interior de biofilm, efecto bactericida lento, falta de interferencia con la producción de toxinas y escasa actividad contra aislamientos heteroresistentes o con resistencia intermedia.

La optimización de la farmacocinética podría incrementar su eficacia por lo que se recomienda realizar dosis de carga de 25-30 mg/kg a pasar en 2 horas, seguido de una dosis de mantenimiento de 15-20 mg/kg cada 12 horas. Es conveniente monitorizar los niveles plasmáticos en valle, luego de la administración de la 4° o 5° dosis, considerándose como niveles adecuados de vancocinemia 15-20, µg/mL. Hay que tener en cuenta que lograr estos niveles de vancocinemia aumentan el riesgo de nefrotoxicidad. El uso de vancomicina en goteo continuo no ha demostrado ser beneficioso. Sin embargo ningún otro esquema antibiótico en monoterapia ha demostrado superioridad con respecto a vancomicina.

2. Alternativas a vancomicina:

Existen otras drogas que pueden ser consideradas como alternativas útiles para el tratamiento de infecciones invasivas por SAMR cuando la CIM para vancomicina es superior a 1 µg/mL, en donde se asocia a mayor fallo terapéutico.

•  Daptomicina:

Es un lipopéptido cíclico que puede ser una alternativa eficaz en pacientes con bacteriemia por SAMR con CIM para vancomicina superior a 1 µg/mL o en pacientes con endocarditis. Sin embargo, algunos trabajos han demostrado que daptomicina es inactivada por el surfactante pulmonar, por lo que no sería una droga apropiada para el tratamiento de neumonías necrotizantes causadas por SAMR-AC. Debe considerarse que puede aparecer resistencia a daptomicina intratratamiento, e incluso la posibilidad de resistencia en sujetos que nunca han recibido daptomicina.

•  Linezolid:

En un meta-análisis recientemente publicado, en el que se incluyeron 13 estudios clínicos con 3.863 pacientes con infecciones por SAMR se observó que linezolid fue más efectivo que vancomicina en el tratamiento de pacientes con infección de partes blandas o estructuras reacionadas, pero no fue superior en el manejo de sujetos con bacteriemia o neumonía, en términos de curación clínica.

•  Tigeciclina:

Es un derivado de la minociclina, activo frente SAMR, Enterococcus Faecium resistente a vancomicina y bacilos gram negativos que producen ß-lactamasa de espectro extendido. Presenta alto volumen de distribución y concentración en tejidos con rápido descenso de los valores séricos luego de la administración endovenosa. Tiene actividad bacteriostática. Por lo mencionado debe evitarse su uso como monoterapia en pacientes con infecciones graves con bacteriemia.

3. Uso de combinaciones:

Es frecuente el uso de combinaciones con el argumento de mejorar la concentración tisular y la penetración intracelular, reducir la producción de toxinas u obtener efectos sinérgicos entre los diferentes antibióticos.

•  Clindamicina:

Es un agente bacteriostático por lo que no se recomienda en bacteriemias o endocarditis. Tiene como principal desventaja la intolerancia digestiva (aunque no parece ser tan frecuente como se reportaba clasicamente) y la potencial inducción de emergencia de infecciones por Clostridium difficile. Presenta como potencial ventaja que suprime, al menos in vitro, la producción de la toxina de Panton Valantine y de otros factores de virulencia del Staphylococcus aureus .

•  Trimetoprima sulfametoxazol (TMP/SMX):

Estudios in vitro han demostrado una rápida acción bactericida frente al Staphylococcus aureus. Las ventajas farmacocinéticas son: posología cada 12 hs, utilización por vía endovenosa y la posibilidad de administración por vía oral, además de su bajo costo. Presenta buena tolerancia y buen nivel de sensibilidad. En lesiones purulentas podría perder eficacia debido a la liberación masiva al medio de timidina, que antagoniza la acción de los inhibidores de folato. En pacientes añosos y/o con insuficiencia renal crónica se debe utilizar con precaución, por el riesgo de hiperkalemia, particularmente si reciben inhibidores del sistema renina-angiotensina, y no está recomendada en mujeres embarazadas en el tercer trimestre.

•  Tetraciclinas de acción prolongada (Minociclina y Doxiciclina):

Mantienen un buen perfil de sensibilidad en nuestro país (100 % en los estudios conducidos por SADI). Sin embargo estas drogas no están disponibles para administración parenteral y no deben ser utilizadas en embarazadas o mujeres durante la lactancia.

•  Quinolonas (Levofloxacina y Moxifloxacina):

Presentan excelente biodisponibilidad oral, buenos perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos, y buena tolerancia. En estudios clínicos se ha observado un excelente perfil de susceptibilidad frente al SAMR-AC. Algunos datos in vitro sugieren incluso la existencia de cierto grado de sinergia entre vancomicina y levofloxacina o moxifloxacina. Pero el empleo de fluoroquinolonas se ha asociado con el desarrollo de resistencia no solo a este grupo sino a otros grupos de antibióticos (enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido).

•  Rifampicina:

No debe utilizarse nunca como droga única por el potencial desarrollo de resistencia intratratamiento. Posee una potente acción bactericida, es activo contra Staphylococcus aureus en fase estacionaria y tiene aparente superioridad en la eliminación intracelular de Staphylococcus aureus. Su penetración en algunos tejidos, como hueso, meninges y pulmón, es muy buena.

Si bien la evidencia del uso de terapias con más de un antibiótico es pobre, los esquemas que se sugieren son vancomicina con clindamicina, en virtud de su actividad inhibitoria de la síntesis proteica y de su adecuada concentración pulmonar, o de vancomicina con TMP/SMX, debido a su buena concentración pulmonar, a sus características farmacocinéticas y a su elevada tasa de susceptibilidad a nivel local.

CONCLUSION:

•  Se puede concluir que SAMR es cada vez más frecuente en el ámbito de la comunidad.

•  En pacientes con neumonía severa adquirida en la comunidad debería sospecharse como etiología el SAMR aun cuando no existan factores de riesgo.

•  Es importante recordar siempre la toma de muestras (hemocultivo, pleura, pus, tejido, esputo) para estudio etiológico y orientación especifica del tratamiento.

•  En relación con el tratamiento, es importante la instauración de terapia apropiada y precoz, con el fin de limitar la morbimortalidad asociada.

•  Se recomiendan las terapias combinadas a pesar de la falta de evidencia al respecto.

Evolución del caso clínico:

Día 24: por Rash urticariforme asociado a alteraciones en hepatograma se decide suspender Vancomicina/Clindamicina e inicia tratamiento con Linezolid. Día 29: presenta Leucopenia la que se interpreta como efecto adverso al Linezolid por lo que se decide discontinuar e inicia tratamiento con Minociclina vía oral. Día 35: evoluciona favorablemente y se decide su externación continuando tratamiento antibiótico con minociclina hasta completar 14 días y control clínico por consultorio externo.

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Autor: Dr. Walter Sacchi

Lugar: Servicio de Clínica Médica Hospital Provincial del Centenario. Rosario. 1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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