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Presentación del caso clínico:

Varón de 67 años con disnea y epigastralgia.

La discusión de este seminario corresponde al 17 de Marzo de 2016 a cargo de:

Presentación y discusión clínica: Dra. Melisa Luchini

Presentación y discusión anatomopatológica: Dr. Martín Miguel Mondino

Coordina: Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Consulta a la Guardia General de nuestro hospital por un cuadro de 72 hs de evolución caracterizado por disnea progresiva que alcanza una clase funcional IV asociada a epigastralgia, nauseas y sensación febril. Niega tos, expectoración y otra sintomatología.

El Servicio de Guardia interconsulta con Servicio de Cardiología y Clínica Médica.

Antecedentes personales:

•  Hipertensión arterial en tratamiento con amlodipina, valsartán y carvedilol. Se desconoce tiempo de diagnóstico.

•  Enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin tratamiento.

•  Dislipemia sin tratamiento.

•  Obesidad.

•  Sedentarismo.

•  Ex tabaquista de 40 paquetes/año. Abandona el hábito en el año 2010.

•  Medicación habitual: amlodipina 5mg/día, valsartán 80 mg/día y carvedilol 6,25 mg/día.

Examen físico:

Impresión general: lúcido. Impresiona gravemente enfermo.

Signos vitales: presión arterial: 150/90 mmHg. Frecuencia cardiaca: 110 lpm, Frecuencia respiratoria: 35 cpm. Temperatura: 36.5°C. Saturación de O 2 88% a FiO 2 21%.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado . Conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilas isocóricas y reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales y tragos negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal, piezas dentarias en mal estado, lengua central y móvil, orofaringe sin lesiones, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 4/6 , con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías, ni tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato respiratorio: mala mecánica ventilatoria con tiraje subcostal e intercostal. Rales crepitantes bilaterales hasta campo medio. Aislados roncus y sibilancias. Expansión de bases y vértices conservados. Sonoridad conservada, excursión de bases conservadas.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3 ni R4.

Abdomen : globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Neurológico: funciones superiores y pares craneales conservados. Motilidad y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros: Tono, tropismo, temperatura y pulsos conservados. No palpo adenopatías. Edema infrapatelar bilateral godet +.

Genitales: testículos en bolsa, escroto sin lesiones, ni secreciones.

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

Analítica

Día 0

Día 1

Hemoglobina (g/dl)

14.5

13.3

Hematocrito (%)

42

39.5

Glóbulos Blancos (cél/mm 3 )

13800

3169

Plaquetas (cél/mm3)

158000

196000

Glicemia (mg/dl)

122

161

Uremia (mg/dl)

78

113

Creatininemia (mg/dl)

3.21

4.81

Na + (mEq/L)

135

133

K + (mEq/L)

3.94

4.36

Cl - (mEq/L)

91

91

PCR (mg/L)

-

400

ProBNP (pg/ml)

5518

-

pH

7.43

7.26

PCO 2 (mmHg)

31

50.7

PO 2 (mmHg)

59

72

EB (mmol/L)

-2.5

-4.9

HCO 3 st (mmol/L)

22.3

20.2

HCO 3 R (mmol/L)

20.6

22.5

% Saturación

91

91

  • Orina completa: pardo, opalescente, ph 5, densidad 1023. Proteínas 2.77 g/L, glucosa 2.5 g/L cuerpos cetónicos no detectables, hemoglobina ++ y pigmentos biliares ++. Urobilinas +++. Sedimento: leucocitos 1-4 cél/campo. Células epiteliales 4-10 cél/campo. Urea 377 mg/dl, creatininuria 383 mg/dl, Sodio 13 mEq/L, potasio 95 mEq/L, cloro 19 mEq/L.
  • Rx tórax frente: índice cardiotorácico aumentado. Radio-opacidades bilaterales.
  • Electrocardiograma: ritmo sinusal, FC: 110 lpm, PR: 0.16 seg, QRS: 0.08 seg, QT: 0.40 seg, AQRS +20°. Fibrosis inferior incompleta. Sobrecarga de aurícula izquierda. Extrasístoles ventriculares aisladas.
  • Eco-cardiograma: ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con hipocinesia inferolateral. Función sistólica del VI (FSVI) levemente deprimida. Fracción de eyección estimada en 45%. Aurícula izquierda y raíz aórtica (AO) no dilatadas. Esclerosis valvular AO. Flujo AO laminar. Cavidades derechas no dilatadas. Vena cava inferior de diámetro normal con colapso total. No se visualizo derrame pericárdico.
  • Hemocultivos (2 muestras): Staphylococcus aureus sensible a cefalotina, ampicilina-sulbactam, gentamicina, trimetroprima-sulfametoxazol, rifampicina y minocilcina.

Evolución:

•  Empeora la disnea y la mecánica ventilatoria con desaturación por lo que se realiza intubación orotraqueal y vinculación a asistencia respiratoria mecánica. Desarrolla hipotensión por lo que se inicia dopamina y luego noradrenalina. Posteriormente se coloca catéter de Swan Ganz.

•  Se constata anuria y falla renal.

•  Agrega un registro febril aislado por lo que se inicia tratamiento con ampicilina-sulbactam.

•  Presenta mala evolución con paro cardio-respiratorio por lo que se realizan maniobras de RCP avanzado sin respuesta favorable.

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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