Discusión del caso clínico. | Presentación | Evolución |
Voy a discutir el caso de un paciente varón de 68 años, que consulta por cefalea frontal de comienzo insidioso, intensidad 9/10, sin irradiación asociado a disartria y paresia braquial derecha 4/5. Presenta de 1 mes de evolución hiporexia, astenia y pérdida de 3 kg de peso. Como antecedentes personales es tabaquista de jerarquía y etilista.
Al examen físico: presentaba adenopatías submaxilares derechas, en el aparato respiratorio: murmullo vesicular disminuido, soplo tubario en vértice pulmonar izquierdo, pectoriloquia áfona, vibraciones vocales aumentadas. Genitales: testículo izquierdo con aumento de tamaño y consistencia.
A su ingreso se le realizó un laboratorio en el que se destaca leucocitosis, VES de 66 mm/1ª hora e hipoalbuminemia. Se solicitó además una radigrafía de tórax frente que mostraba una radioopacidad heterogénea en campo pulmonar izquierdo supraclavicular, infiltrado difuso en vértice pulmonar derecho, el diafragma izquierdo impresiona con un leve tironeamiento. En el fondo de ojos no presentaba particularidades. Las serologías solicitadas son negativas. Se pidió además una tac de cráneo con contraste que no mostraba lesiones.
En la TAC de tórax con contraste se evidenciaba un infiltrado micronodulillar que tiende a confluir en ambos ápices pulmonares, formando una consolidación con broncograma aéreo en segmento ápico-posterior del lóbulo superior izquierdo, enfisema paraseptal, engrosamiento de septos interloburillares, consolidación con refuerzo heterogéneo y nivel hidroaéreo en segmento anterior del lóbulo superior derecho en contacto con mediastino anterior de 46mm de diámetro. Estructuras ganglionares supraclaviculares, mediastinales, la de mayor tamaño 10 mm . Imágenes hipodensas de densidad líquida en parénquima hepático sin refuerzo con el contraste.
Ecografía testicular: testículo izquierdo ocupado por una formación mixta, multitabicada de 41mm x 25 mm de bordes definidos y con vascularización periférica y central.
Se realizó a cargo del servicio de neumonología, una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar que arrojo un resultado para bacilos ácido-alcohol resistente (BAAR) positivo.
Además en la punción lumbar presentaba: presión de apertura eleva, hipoglucorraquia, proteinorraquia, 360 elementos a predomínio de monomorfonucleares.
Objetivos:
• Diferenciar causas de meningitis a LCR claro, caracterizar a la meningitis tuberculosa. ¿Puede existir sobreagregado una causa vascular del foco neurológico?
• A nalizar tuberculosis pulmonar y sus distintas formas de presentación clinico-radiológica.
• ¿Es la masa testicular parte de un cuadro de tuberculosis diseminada? ¿O constituye un proceso diferente de esta?
• ¿Tiene indicada la realización de orquiectomía?
• Evaluar la pauta de tratamiento indicada.
• Consideraciones finales.
E n cuanto a la meningitis a LCR claro destaco que en el caso de las meningitis virales, la cantidad de células es generalmente menor a 300/mm3, a predominio de monomorfonucleares, con proteinorraquia normal o algo disminuida y la glucorraquia normal. Respecto a las fúngicas especialmente criptococóccica el LCR es similar pero presenta por lo general reacción tinta china positiva.
En referencia a la meningitis tuberculosa hay que considerar que es la forma más común de presentación de tuberculosis a nivel de SNC . Hubo un aumento de incidencia en relación a HIV/SIDA . Tiene alta mortalidad sin tratamiento y además son frecuentes las complicaciones neurológicas como hidrocefalia, alteración de pares craneales oculomotores, ceguera e incluso secuelas motoras.
Entre las formas de diseminación la linfo-hematógena es la más habitual, asimismo puede darse desde un foco contiguo (hueso).
En relación a la clínica, la cefalea y la fiebre los síntomas más frecuentes, aun así cabe señalar que puede presentarse solamente con cefalea y en el adulto, sobretodo en ancianos, puede manifestarse con cefalea y déficit confusional únicamente, en ausencia de fiebre, hasta un 30% de los pacientes. Este último signo puede no estar presente.
El síndrome meníngeo puede estar ausente al ingreso en 10 a 30% de los casos. La focalidad neurológica cuando se presenta puede dificultar el diagnóstico diferencial con abscesos cerebrales o accidentes vasculares.
La meningitis tuberculosa se puede dividir en 3 estadios, en el primero el paciente está conciente y sin manifestaciones neurológicas, en el segundo estadio ya aparecen éstas y en el tercero puede incluso llegar al coma.
Para el diagnóstico es importante una detallada anamnesis y noción de foco, el laboratorio, la radiografía de tórax buscando lesiones de tuberculosis pulmonar.
La punción lumbar y el análisis cito-físco-químico del LCR así como baciloscopia y cultivo del mismo son los pilares del diagnóstico. Con respecto al LCR, se presenta con aspecto cristal de roca, celularidad aumentada con predominio de monomorfonucleares recordando que en un primer momento pueden predominar polimorfonucleares, hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia, y el lactato puede estar aumentado. La baciloscopia detecta bacilos en aproximadamente el 25% de los casos, el análisis de 4 muestras aumenta la posibilidad de detección hasta en un 87%. En relación al cultivo, este es positivo casi en el 75% de los casos pero requiere de 4-8 semanas para obtener el resultado.
También para el diagnóstico pueden usarse detección de adenosín deaminasa y las neuroimágenes: tomografía axial computada (TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN). El diagnóstico por imágenes del SNC no es específico, pero sí sugestivo pudiendo encontrarse engrosamiento leptomeningeo o aracnoiditis, colecciones (abscesos o tuberculomas), infarto cerebral e hidrocefalia.
El tratamiento de la meningitis tuberculosa debe ser precoz y oportuno ya que disminuye la tasa de mortalidad y la frecuencia de aparición de las complicaciones.
El esquema de elección es aquel con una fase inicial con 4 drogas isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina (H+R+P+E o S) durante 2 meses, seguido por una fase de continuación con dos drogas H+R por 7 meses. Es importante la terapia con corticoides, prednisona 1 a 2 mg/kg/d durante 4 a 8 semanas, para luego disminuir la dosis gradualmente, debido a que incrementa la sobrevivencia y disminuye la frecuencia de secuelas.
En relación a tuberculosis meníngea e infartos cerebrales, se vio que estos son comunes y son causa frecuente de complicaciones y tiene que ver con la patogenia de la meningitis: Exudado inflamatorio meníngeo de localización basal, trastornos en el flujo del LCR y fundamentalmente con la vasculitis de pequeñas y grandes arterias. Los infartos cerebrales afectan principalmente las estructuras ubicadas en la base del cerebro. En los estudios por imágenes (TAC y RMN) el hallazgo más frecuente es hidrocefalia; 12% son normales.
En un estudio retrospectivo publicado en 2005 donde se estudiaron 40 pacientes con TBC meníngea se encontró la presencia de infartos cerebrales en el 30% de ellos, de los cuales un 67% tenían infartos cerebrales múltiples.
Entonces, volviendo a nuestro paciente, el mismo presenta: foco para TBC positivo, cuadro clínico y características del LCR compatibles, TAC de cráneo normal, lavado bronquioalveolar con BAAR positivo, por lo que podemos decir que estamos ante un cuadro de tuberculosis meníngea probable, siendo necesarias para su confirmación el resultado de baciloscopia y cultivo del LCR.
Respecto a tuberculosis pulmonar, debido a que se transmite por vía inhalatoria, es la localización más frecuente TBC.
Podemos tener una TBC primaria que se daría ante el primer contacto con el bacilo, es más frecuente en niños, suele ser asintomática o paucisintomática . El patrón radiológico puede ser el de una consolidación que se sitúa habitualmente en lóbulos inferiores y medio, con predominio en pulmón derecho y que puede curar sin dejar cicatriz ; puede dar adenopatías, derrame pleural.
En TBC secundaria o reactivación, el paciente ya tuvo contacto previo con el bacilo. Puede deberse a una reactivación (endógena) o reinfección (exógena) por contacto nuevamente con un paciente bacilífero. Es la forma de presentación típica de los adultos , con frecuencia es sintomática y en la Rx tórax puede observarse afectación parenquimatosa con cavitación (50%) que pueden afectar a uno o varios segmentos, sobretodo apicales y posteriores de los lóbulos superiores y segmento superior de los lóbulos inferiores. Puede también producirse diseminación endobronquial cuando una zona de necrosis se pone en contacto con el árbol bronquial que da lugar a múltiples nódulos, mal definidos que se visualizan en la TAC con un patrón característico “árbol en brote”.
La tuberculosis miliar puede darse tanto en la forma primaria como secundaria, existe una amplia diseminación hematógena pulmonar y extrapulmonar, es mas frecuente en edades extremas y en inmunodeficientes. Es una forma grave de presentación de TBC. La clínica es variable, en su forma aguda se presenta con la triada clásica de fiebre, disnea y cianosis. El patrón radiológico son múltiples nódulos pequeños de distribución uniforme, que pueden tener tendencia confluir y que en etapas iniciales no se visualizan en la radiografía.
La clínica en general de la TBC pulmonar puede variar desde asintomática o presentarse con cualquiera de los siguientes síntomas: Síndrome constitucional ( fiebre, anorexia, astenia, pérdida de peso, sudoración nocturna) , tos seca o productiva, expectoración escasa o abundante, de color blanquecino o aspecto purulento. Otros como hemoptisis , dolor torácico, por tos o a pleuritis asociada , disnea (mayor en formas graves).
El diagnóstico se realiza con la historia clínica y buscando siempre la noción de foco, RX de tórax frente y perfil para ver el patrón radiológico. La baciloscopia es la técnica de confirmación más práctica, sencilla y rápida, se necesitan dos muestras matinales, una tercer muestra solo sería necesaria ante un paciente con fuerte sospecha de TBC y baciloscopias negativas.
E l cultivo tiene alta sensibilidad, tarda entre 4 a 8 semanas en arrojar un resultado siendo este su mayor inconveniente. Está indicado en: sintomáticos respiratorios con baciloscopias reiteradamente negativas, en inmunosuprimidos, en pacientes con antecedentes de tratamiento TBC y en contactos de TBC multirresistente confirmado.
Otras pruebas diagnosticas: prueba de tuberculina, test rápidos, serologías.
El tratamiento de la tuberculosis se realiza por medio de la estrategia de tratamiento directamente observado (TDO). Se divide en 4 categorías de acuerdo al tipo de caso de tuberculosis que se trate, por ejemplo en un caso nuevo baciloscopia positiva o
casos nuevos con formas graves de TBC extrapulmonar constituiría una categoría 1, por lo que el esquema debe contar con una fase inicial con 4 drogas: H+R+P+E o S por 2 meses y una fase de continuación con 2 drogas H+R por 4 meses.
En el caso de nuestro paciente, este presenta foco positivo , niega síntomas respiratorios aunque en el interrogatorio dirigido el paciente refiere tos crónica que era atribuida por él al habito tabáquico , presenta síntomas de impregnación por tuberculosis, además de otros cuadros compatibles con TBC extrapulmonar, en la Rx tórax frente y en la TAC de tórax con contraste tiene imágenes compatibles con tuberculosis secuelar. Por todo esto concluyo que presenta una Tuberculosis secundaria diseminada (pulmonar y extrapulmonar).
El paciente presentaba una masa testicular, cuando hablamos de masa testicular nos referimos a una protuberancia o abultamiento que se pueden sentir en el escroto y que se debe a una afección de su contenido (testículo y/o epidídimo) y puede ser de variada etiología. Podemos distinguir causas agudas dentro de las que es importante destacar las orquiepididimitis o crónicas como los tumores testiculares.
La orquiepididimitis es la in inflamación de testículos y epidídimo. Esta puede ser aguda o crónica que es aquella en la que la inflamación y síntomas persisten más de 6 semanas. D entro de la etiología, podemos hallar causas infecciosas o no infecciosas y entre las primeras destaco la micobacteriana.
La tuberculosis genitourinaria es el 3er sitio más común de la infección tuberculosa extrapulmonar (15%), normalmente secundaria a la infección renal y puede causar epididimitis y orquiepididimitis crónica. Afecta a pacientes menores de 50 años en un 75% de los casos, siendo el riñón, el epidídimo y la próstata los sitios iniciales de afección. El compromiso testicular es debido principalmente a extensión local desde el epidídimo, a la siembra retrógrada desde el epidídimo y raramente por diseminación hematógena.
Entre las manifestaciones clínicas puede presentarse como una masa testicular, el dolor puede estar ausente o ser de leve intensidad, hematuria ocasional, hidrocele, fístula escrotal y en el 50% de los casos afección urinaria.
Para el diagnóstico es importante la sospecha clínica, ecografía testicular que presenta hallazgos inespecíficos (masa sólida, de ecogenicidad baja, heterogénea, con o sin áreas quísticas o calcificaciones). La biopsia con cultivo y análisis histológico de muestras obtenidas se requiere en la mayoría de los pacientes.
El tratamiento de la tuberculosis epidídimo-testicular es médico . El esquema de elección es el de la Categoría 1. Si después de un mes de tratamiento persiste la sintomatología, está indicada la orquiepididectomía.
Por su parte, los tumores testiculares constituyen 1- 1,5 % de las neoplasias masculinas y el
5% de los tumores urológicos en general . De estos el 1-2 % son bilaterales . Existen f actores de riesgo como ser: criptorquidia, síndrome de Klinefelter, antecedentes de tumores testiculares en familiares de 1er grado, presencia de un tumor contralateral.
De los distintos tipos histológicos de tumores, el 90 a 95% corresponden a tumores de células germinales pero estos se dan en hombres en edad fértil sobre todo entre la 3ra y 4ta década de la vida.
Los linfomas testiculares constituyen el 1- 9% de los tumores testiculares, siendo el tumor testicular maligno más frecuente en los varones mayores de 60 años (25-50%). Generalmente unilateral, en un 23% de los casos se presenta en forma bilateral. El subtipo histológico más frecuente es el Linfoma no Hodgkin B difuso de células grandes. Es de destacar que el 90% de ellos de tienen un grado medio-alto de malignidad con tendencia a diseminarse en forma rápida y recidivar en otras localizaciones extranodales: SNC, el testículo contralateral, el anillo de Waldeyer, la piel, la pleura, pulmón o partes blandas.
Se presentan clínicamente de manera semejante a la tuberculosis testicular, pudiendo dar únicamente una masa testicular unilateral de semanas o meses de evolución, indoloro o dolor agudo escrotal, Hidrocele en el 40% de los pacientes y en un 25-40% síndrome constitucional.
Para el diagnostico es de relevancia la h istoria clínica y examen físico, en el laboratorio podemos hallar la LDH aumentada, los marcadores tumorales ( AFP, B-HCG, CEA) suelen ser normales , la ecografía testicular también es inespecífica ( masas focales, uni o bilaterales, hipoecoicas. en algunas ocasiones hay infiltración testicular difusa, puede o no estar hipervascularizado). La anatomía patología de la pieza quirúrgica confirma el diagnostico.
El tratamiento consiste en orquiepididectomia, que está indicada tanto en estadios localizados como en estadios avanzados, asociado a quimioterapia, radioterapia y profilaxis del SNC.
Analizando el caso de nuestro paciente debemos considerar que, por un lado el aparato genitourinario es la 3ra localización más frecuente de TBC y estamos ante un paciente con un cuadro de TBC diseminada , tiene características clínicas compatibles con este diagnostico, aun así en importante resaltar que nuestro paciente es mayor de 60 años y no tiene afectación epididimaria ni afección urinaria lo cual alejarían este diagnóstico, sin embargo creo que es la hipótesis diagnostica más probable por lo cual propongo posponer la orquiepididectomia y continuar con tratamiento médico, y realización de biopsia testicular para realizar baciloscopia y cultivo, intentando confirmar el diagnostico.
Respecto al esquema de tratamiento elegido creo que es el correcto, ya que el caso de este paciente podría considerarse dentro de la categoría 1 ( Caso nuevo con baciloscopia positiva y Casos nuevos con formas graves de TB C extrapulmonar como la meníngea y genitourinaria), asociándose corticoterapia ya que el paciente cursa un cuadro de meningitis tuberculosa, por lo cual además la fase de continuación debería ser de 7 meses.
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