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Presentación del caso clínico:

“Mujer de 33 años con dolor abdominal, fiebre y trombosis de vena mesentérica. ” a cargo de

Dra. Celeste Soldevila

La discusión de este seminario corresponde al 28 de Mayo de 2015 a cargo de

Dra. Mariana Burgos

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Vamos a discutir el caso de una paciente mujer de 33 años con el antecedente de consumo de anticonceptivos orales que consulta por un cuadro de 17 días de evolución de dolor abdominal a predominio de fosa ilíaca izquierda y región periumbilical, 10 días previos al ingreso refiere fiebre de 38° y pérdida de peso. Es evaluada inicialmente por el servicio de cirugía quienes interpretan el cuadro como una diverticulitis aguda y solicitan una tomografía de abdomen donde se observa trombosis de la vena mesentérica superior sin evidencia de divertículos.

En la analítica sanguínea presenta leucocitosis, aumento de los reactantes de fase aguda, LDH normal, aumento de la bilirrubina directa, anemia, perfil tiroideo normal, serologías para VHB, VHC, VIH no reactivas y VDRL negativa. Se realiza RMI de abdomen con contraste donde se observa hepatoesplenomegalia, trombosis de la vena mesentérica superior, moderada ascitis y estructuras ganglionares retroperitoneales y mesentéricas de 10mm, video endoscopia alta y colonoscopia sin hallazgos compatibles con neoplasias se toma biopsia de vellosidades de apariencia patológica.

Como objetivos para guiar mi discusión me planteo:

•  Discutir las causas de trombosis de la mesentérica, modo de presentación y tratamiento.

•  Discutir la presencia de isquemia mesentérica.

•  Consideraciones acerca del estudio de las trombofilias.

•  Discutir probables causas de anemia en nuestro paciente.

•  Consideraciones finales.

La trombosis mesentérica constituye 5-15% de los eventos isquémicos abdominales, es más frecuente en la vena mesentérica superior, el diagnóstico suele ser tardío ya que los síntomas son inespecíficos y puede ser primaria, cuando no se encuentra tras el estudio una causa subyacente, o secundaria.

Como causa de esta entidad aparecen las trombofilias primarias como la deficiencia de proteína C y S, la mutación del factor V (Factor V de Leiden), la deficiencia de la antitrombina tres entre otros; entre las trombofilias adquiridas se encuentran las asociadas a condiciones hematológicas como la policitemia vera, la mielofibrosis, la trombocitosis esencial, anticuerpos anti fosfolípidos, hemoglobinuria paroxística nocturna y las adquiridas no asociadas a condiciones hematológicas como las neoplasias o el consumo de anticonceptivos orales. Hay algunas causas como la pancreatitis, la diverticulitis, la enfermedad inflamatoria intestinal, la apendicitis, la cirugía intraabdominal o el trauma que fueron descartadas en nuestra paciente por la clínica y los estudios por imágenes. Otras causas como la cirrosis y la insuficiencia cardiaca congestiva no son compatibles con el cuadro de nuestra paciente. Considero por lo tanto como causas más probables las trombofilias y el consumo de anticonceptivos. Un dato a tener en cuenta es que 9-18% de los pacientes que presentan este cuadro son mujeres jóvenes que consumen anticonceptivos orales.

La presentación clínica va a depender de la extensión de la trombosis, cuando hay isquemia mucosa se puede manifestar como dolor abdominal y diarrea generalmente no sanguinolenta, la isquemia trasmural se presenta generalmente con peritonitis, proctorragia y perforación, siendo la isquemia por trombosis venosa más gradual que la que se presenta como consecuencia de la trombosis arterial, el síntoma más importante es el dolor abdominal. Cuando la trombosis es aguda hay manifestaciones de peritonitis y perforación, en la forma subaguda suele haber como síntoma principal el dolor abdominal y la forma crónica presenta manifestación que son consecuencias de la extensa circulación colateral, como la hemorragia por várices. Considero que por la presentación clínica nuestra paciente presenta un cuadro de trombosis subaguda.

El diagnóstico de esta patología se basa en una exhaustiva historia clínica y examen físico en primer lugar, en la solicitud de una tomografía de abdomen con contraste, en el estudio de la trombofilias, de un laboratorio de rutina completo y un estudio de la coagulación, están recomendadas la punción de médula ósea y las solicitud del gen Jack2. El aumento de LDH, acidosis metabólica, hemoconcentración y leucocitosis constituyen hallazgos de la isquemia mesentérica establecida y suelen ser tardíos. Hay alteraciones en las radiografías de abdomen en un 50-75% de los casos, pero no son específicas. El método de elección es la tomografía de abdomen con contraste, que hace el diagnóstico en el 90% de los casos con la visualización del trombo, la angiografía se reserva para aquellos casos donde hay antecedentes de trombofilia y se sospecha trombosis de pequeños vasos.

El tratamiento tiene como pilar la anticoagulación que debe ser temprana ya que disminuye las recurrencias y aumenta la supervivencia, debe ser indicada aun cuando haya riesgo de sangrado, siendo necesario descartar la presencia de isquemia para pasar a la anticoagulación oral. No está bien establecido cuando es necesario el uso de antibióticos, salvo en los casos que se presentan con peritonitis o perforación. E l uso de medidas de soporte como la sonda nasogástrica, la fluidoterapia o el ayuno van a depender de cada caso en particular. Los trombolíticos no constituyen un tratamiento de elección, se reservan para aquellos casos donde los beneficios superan a los riegos.

El tratamiento quirúrgico no es necesario en todos los casos, si en aquellos que se presentan con peritonitis o perforación con necrosis donde es necesaria la resección intestinal (siempre tratando de ser lo más conservadores posibles). La trombectomía se realiza generalmente cuando hay trombosis agudas muy extensas.

Es importante remarcar que la trombosis de la vena mesentérica tiene una mortalidad de 20-50%, tienen peor pronóstico aquellos pacientes que requieren cirugía, las recurrencias son más frecuentes en los primeros 30 días luego del episodio y son menores en los que fueron tratados con anticoagulación y cirugía.

Me pregunto ahora si nuestra paciente presenta isquemia intestinal. Este cuadro tiene una mortalidad que varía del 30-90% según el tiempo de evolución y la gravedad. Me voy a referir a la isquemia intestinal secundaria a trombosis mesentérica. Estas se presentan con síntomas inespecíficos como nauseas, vómitos y dolor abdominal, no se presentan con el clásico dolor postprandial de las isquemias arteriales y constituyen el 10-15% de los cuadros de isquemia intestinal. Inicialmente el estándar de oro para el diagnóstico era la angiografía, que además permitía el tratamiento en muchos casos, esta ha sido reemplazada por la Tomografía Computada Multidetector, con fase arterial y venosa, con una sensibilidad de 63-90% y una especificidad de 90-100%. Hay algunos hallazgos como la hiperdensidad difusa de la pared, el engrosamiento, la falta de realce tras la administración de contraste endovenoso, la dilatación intestinal, la falta de peristaltismo que nos orientan hacia la presencia de isquemia. Lo único patognomónico de isquemia intestinal es cuando existe isquemia trasmural con perforación donde se presenta con neumoperitoneo y neumoretroperitoneo en 6-20% de los casos y la ascitis en 20-22% de los casos. La mortalidad de la isquemia arterial es de 89%, siendo más frecuente encontrar neumatosis, neumoperitoneo y dilatación. La mortalidad de la isquemia de origen venoso es de 11% y los hallazgos más frecuentes son la hiperdensidad y el engrosamiento de la pared. Nuestra paciente presentaba en las imágenes reticulación de la grasa, con estructuras ganglionares a nivel de mesenterio, ascitis y hepatoesplenomegalia, junto con dolor abdominal y fiebre, en contexto de reactantes de fase aguda muy elevados, por tal motivo se decide comenzar con tratamiento antibiótico endovenoso, observándose posteriormente descenso de los reactantes de fase aguda, sin dolor abdominal ni fiebre. Considero posible algún grado de isquemia en nuestra paciente con translocación bacteriana, presentando mejoría con la instauración de antibiótico terapia y de terapia anticoagulante.

Las trombofilias constituyen un conjunto de entidades multigénicas y multifactoriales constituidas por anormalidades genéticas o adquiridas que aumentan el riesgo de trombosis.

Hay situaciones que requieren el estudio de hipercoagulabilidad como la aparición de trombosis a edad temprana, o en un sitio poco habitual como es el caso de nuestra paciente, la historia familiar de tromboembolismo venoso, la asociación de trombos arteriales y venosos, la asociación de trombosis y pérdidas fetales entre otros. Los trastornos primarios más prevalentes en la población con trombosis venosa profunda son el Factor V de Leiden, la hiperhomocisteinemia, la mutación de la protrombina y niveles elevados de factor VIII. Es importante tener en cuenta que en agudo y bajo terapia anticoagulante se modifican los valores de Proteína C y S, de Antitrombina III, de Fibrinógeno y de Factor VIII, por lo que se debe posponer entre 6 semanas y 3 meses el estudio de las mismas, si es posibles se recomienda suspender la anticoagulación y solicitar el estudio luego de 3 semanas. La mutación de la protrombina y la mutación del factor V pueden ser solicitadas cuando el paciente se encuentra anticoagulado. Es importante completar el estudio ya que si la paciente presenta alguna trombofilia primaria esto nos orienta sobre el tiempo y la intensidad de la anticoagulación, de ser todo el panel de estudio negativo lo recomendado es anticoagular por 6 meses a un año. Considero posible que nuestra paciente tenga una trombofilia primaria.

En cuanto a las trombofilias adquiridas creo que la asociada a neoplasia es poco probable ya que no hay hallazgos orientativos en el examen físico ni en la anamnesis por aparatos; con estudios por imágenes, video endoscopia y colonoscopia sin evidencia de neoplasias. Creo prudente de todas maneras una evaluación por el servicio de ginecología con la realización de una mamografía de ser necesario. En cuanto al uso de anticonceptivos orales creo que esta es la causa más importante dentro de las adquiridas en nuestra paciente y me pregunto cuáles son sus efectos sobre la coagulación: el etinilestradiol aumenta la trombina y los factores procoagulantes, disminuyen la proteína S y la antitrombina e inducen una resistencia adquirida a la proteína C. El riesgo de trombosis es mayor cuanto mayor es la dosis de etinilestradiol (> 50mcg) y se ha visto que en asociación a progestágenos aumenta más el riesgo de trombosis (el gestágeno con menor riesgo es el Levonorgestrel). Los síndromes mieloproliferativos son otra causa importante a tener en cuenta, estos son un trastorno clonal de la célula Stem, pueden cursar con hiperuricemia, aumento de la LDH y esplenomegalia. En estos trastornos se incluyen la leucemia mieloide crónica, la policitemia vera, la trombocitosis esencial y la mielofibrosis idiopática. Es necesaria en estos casos la realización de una punción de médula ósea. La hemoglobinuria paroxística nocturna es otra causa a tener en cuenta, ya que nuestra paciente presentaba hematuria y anemia. Esta es una patología infrecuente, es considerada una anemia hemolítica intracorpuscular intravascular, se presenta con hallazgos en el laboratorio compatibles con hemolisis, trastornos trombóticos y crisis aplásicas, considero este un diagnóstico alejado, nuestra paciente no presenta datos compatibles con hemolisis en la analítica.

El síndrome antifosfolipídico es un diagnóstico a tener en cuenta, este es más frecuente en mujeres jóvenes de 20 a 40 años puede ser primerio o secundario, se presenta con trombosis arteriales o venosas asociadas a pérdidas fetales, para su diagnóstico se solicitan los anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM y anticoagulante lúpico como los antiB2 glicoproteína I, nuestra paciente tiene anticardiolipinas y antiB2 glicoproteína I negativos, así como FAN y Anti ADN, considero para excluir este diagnóstico solicitar el anticoagulante lúpico cuando se suspenda la anticoagulación.

Nuestra paciente presenta anemia con macrocitosis en el frotis de sangre periférica, con un perfil del hierro compatible con anemia de enfermedades crónicas, con hierro normal dentro del límite inferior sin microcitosis ni hipocromía. La anemia de enfermedades crónicas presenta múltiples causas como las enfermedades oncohematológicas, las vasculitis y enfermedades autoinmunes, entre otras, y los mecanismos de producción son complejos. Las anemias macrocíticas pueden ser megaloblásticas por déficit de vitamina B12 y ácido fólico, la malabsorción es una causa frecuente. De las anemias macrocíticas no megaloblásticas voy a mencionar la secundaria a los síndromes mielodisplásicos, los cuales se caracterizan por una alteración a nivel de la célula stem, con citopenias periféricas, dishemopoyesis que afecta a una, dos o tres series y una médula ósea rica en células.

Para concluir estamos ante una paciente mujer de 33 años que se presenta con una trombosis de la vena mesentérica superior, considero como causas más probables las trombofilias primarias y el consumo de anticonceptivos orales, debiendo descartar la presencia de un síndrome mieloproliferativo. El manejo está centrado en la anticoagulación, que deberá mantenerse entre 6 meses a 1 año y si es posible suspenderla para poder concluir el estudio de las trombofilias. De ser todas las determinaciones y los anticuerpos negativos, suspenderla luego de dicho periodo. Creo que nuestra paciente tuvo una respuesta favorable a la antibioticoterapia, su duración va a depender de la evolución y del seguimiento con reactantes de fase aguda. Otra medida es la suspensión definitiva de los anticonceptivos orales y la evaluación en conjunto de otro método anticonceptivo.

En cuanto a la anemia considero posible que su causa sea mixta, propongo el dosaje de vitamina B12 y ácido fólico, esperar el resto de los anticuerpos relacionados con enfermedad celíaca y la biopsia de las vellosidades para descartar una causa de mala absorción. Me parece importante la realización de una punción de médula ósea para descartar un síndrome mieloproliferativo como causa de la anemia y de la trombosis.

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