Discusión del caso clínico. | Presentación |
En esta oportunidad voy a discutir el caso de un paciente varón de 52 años de edad que inicia hace 12 meses con desarrollo progresivo de un síndrome de Leriche y agrega en los últimos 2 meses un síndrome medular asociado a síntomas constitucionales. Al ingreso se lo constata febril con probable foco infeccioso respiratorio, presentando en la analítica sanguínea leucocitosis, reactantes de fase aguda elevados y marcado aumento progresivo de enzimas musculares. Se inicia tratamiento antibiótico y a pesar del mismo el paciente evoluciona febril, anémico produciéndose su deceso al cuarto día de internación.
Como objetivos para mi discusión planteo:
• Realizar una revisión sobre enfermedad vascular periférica crónica (EVPC) y síndrome de Leriche.
• Establecer la relación entre la EVPC y el síndrome medular.
• Realizar diagnósticos diferenciales de la patología pulmonar subyacente.
• Evaluar el impacto psíquico y social del paciente con discapacidad motriz.
La enfermedad vascular periférica crónica engloba un conjunto de signos y síntomas que se manifiestan ante una disminución progresiva del flujo sanguíneo en un órgano o extremidad de forma tal que puede resentirse tanto su función como supervivencia. La
La ateromatosis de los vasos es la principal causa de isquemia y constituye un importante indicador de ateromatosis generalizada ya que se ha establecido que el 90% de los pacientes con EVPC presentan enfermedad coronaria y el 50% enfermedad cerebrovascular. Entre los factores de riesgo para desarrollo de la misma se encuentran el sexo (con predominio en el sexo masculino), la edad y ciertas comorbilidades como hipertensión, tabaquismo, diabetes e hiperlipemia. La forma de presentación clínica del cuadro ha sido bien caracterizada por La Fontaine en el año 1920 (Imagen 1) que establece su clasificación en grados según la sintomatología.
El diagnóstico de la misma puede establecerse mediante métodos no invasivos o invasivos. Dentro de los primeros resultan útiles el í ndice tobillo – brazo (ITB), la ecografía Doppler (primer método para confirmar y localizar la EVPC) y la TAC y RMI que permiten localizar lesiones y definir la estrategia de revascularización.
Respecto a los métodos invasivos se incluye la angiografía que queda reservada para los pacientes que serán sometidos a revascularización.
La obstrucción arterial puede observarse en distintas localizaciones como ser: aorto-ilíaca (24%), femoro-poplitea (50%) o tibio-peronea (17%). De ellas nos vamos a referir principalmente a las primeras ya que es el tipo de lesión con la que se presenta nuestro paciente.
Las obstrucciones aorto-ilíacas se presentan clínicamente con un síndrome de Leriche caracterizado por la tríada clásica de: claudicación intermitente bilateral y alta (glúteos, muslos) , i mpotencia sexual/amenorrea y a usencia de pulsos femorales. La presentación suele darse de forma precoz (entre los 35 y 55 años) y con predominio del sexo masculino (3:1). Al examen de miembros se los puede encontrar con palidez, disminución de los pulsos, frialdad, atrofia muscular, parestesias y la presencia de úlceras tróficas. El 50% de los pacientes con síndrome de Leriche son hipertensos y el 75% presentan cardiopatía isquémica. Se ha establecido además una importante correlación con la hiperlipemia y el tabaquismo.
El tratamiento de la EVPC en general incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas asociado además a la posibilidad de revascularización según el caso.
Tratamiento médico y farmacológico:
• Control de los factores de riesgo.
• Ejercicio físico supervisado.
• El cilostazol es la droga de elección en el paciente con claudicación intermitente.
• Todos deben recibir antiagregación con Ac. acetilsalicílico .
• El clopidogrel deberá utilizarse en el paciente no revascularizado sólo cuando hay alergia o intolerancia al Ac. acetilsalicílico .
• Todos deberían recibir alguna estatina .
La revascularización se plantea en aquellos pacientes con claudicación intermitente que no responden al tratamiento conservador. Puede optarse por métodos endovasculares (angioplastia con balón, stent o resección de placas) o quirúrgicos (derivaciones autólogas o sintéticas y/o endarterectomía). En pacientes con comorbilidades y lesiones tipo D, según la clasificación del Transatlantic Intersociety Consensus , como se presenta en este caso, se podría intentar el abordaje endoluminal en un equipo con experiencia (IIb C).
En segundo lugar, propongo analizar la relación que podría establecerse entre EVPC y síndrome medular.
En general las enfermedades que lesionan la médula producen síndromes específicos y resulta importante destacar que a nivel medular, pequeñas lesiones pueden generar alteraciones muy incapacitantes. Las lesiones pueden ser segmentarias o difusas y según la extensión producir trastornos motores, sensitivos y esfinterianos. En primer lugar siempre se debe intentar localizar el sitio de la lesión tanto en el eje longitudinal como transversal. En nuestro paciente recordemos que presentaba afectación motora con sensibilidad táctil y térmica abolida hasta nivel D11 y reflejos cutáneos abdominales inferiores negativos. Estos signos nos sitúan en la región anterior de la médula.
Respecto a la posible etiología de esta mielopatía y, teniendo en cuenta los antecedentes, la evolución, localización y los hallazgos analíticos y tomográficos, podemos descartar algunas causas como ser traumatismos, infecciones y procesos inflamatorios y neoplásicos como desencadenantes de este síndrome medular. Un factor que en nuestro paciente adquiere jerarquía y debemos analizar es la causa vascular. Recordemos que los dos tercios anteriores de la médula espinal se encuentran irrigados por la arteria espinal anterior que n ace de ramas de las arterias vertebrales pero reciben además sangre de las arterias medulares segmentarias anteriores (provenientes de aorta), incluyendo la arteria de Adamkiewicz. Esta última en el 85% de los casos nace de la aorta, por debajo delas arterias renales, pero hasta en un 15% de la población puede tener su origen más alto (D9-D10) y generar un síndrome medular completo alto de origen isquémico ante su obstrucción. Considero que esta podría ser la razón por la cual nuestro paciente presenta un síndrome medular.
En tercer lugar, nuestro paciente presenta como hallazgo tomográfico múltiples nódulos pulmonares por lo que planteo los posibles diagnósticos diferenciales para los mismos. Entre ellos, y recordando el síndrome constitucional con el que se presenta debemos considerar principalmente la etiología neoplásica (primaria o metastásica) y la infecciosa. Respecto a la primera de ellas, el carcinoma bronquioloalveolar es un subtipo de adenocarcinoma y suele presentarse en pacientes tabaquistas con lesiones periféricas, multinodulares o multicéntricas. Puede encontrarse acompañado de un patrón de vidrio esmerilado y posee una forma de diseminación broncógena. Para su diagnóstico nos valemos de una punción biopsia pulmonar y creo que este podría haber sido la posible causa de su lesión pulmonar. De todos modos, por el estado general en el que se encontraba el paciente y el pronóstico de su enfermedad de base, no hubiese ahondado en pruebas para confirmar esta sospecha. Por otro lado, el pulmón es el segundo órgano más afectado por la diseminación de tumores principalmente sarcoma, cáncer de mama, colon, células germinales y melanomas. Pensando además en los síntomas constitucionales, respiratorios y la no mejoría con antibióticos considero fundamental considerar también la tuberculosis como posible causa de nódulos pulmonares.
Finalmente, un aspecto que deseo mencionar también es el impacto psico-social del paciente con discapacidad motriz. La discapacidad denota aspectos negativos de la interacción entre personas con un problema de salud, factores personales y ambientales. Según la OMS, más de mil millones de personas en el mundo poseen algún grado de discapacidad y de éstas, 200 millones tienen alguna dificultad considerable en su funcionalidad.En el año 2001 la OMS aprobó la última versión de la clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud (CIF), con el fin de elaborar un perfil de gran utilidad sobre dichos aspectos en varios dominios de la vida diaria y su relación con los factores del ambiente que pueden actuar como facilitadores o barreras de la situación de discapacidad. Otro punto íntimamente relacionado con la calidad de vida es la salud mental (síntomas depresivos, angustia-ansiedad, tristeza, falta de ánimo, alteraciones del sueño, alteración social, insatisfacción de vida). Es esperable encontrar síntomas depresivos en pacientes que adquieren algún tipo de discapacidad motora y es importante detectarlos para mejorar su calidad de vida y así ayudar al paciente en su rehabilitación.
Bibliografía:
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