Discusión del caso clínico. | Presentación |
En esta oportunidad discutiré el caso de un paciente de 60 años que se presenta con un síndrome nefrótico asociado a tromboembolismo de pulmón bilateral con trombosis extensa de vena cava inferior y hallazgo imagenológico de engrosamiento del urotelio excretor unilateral.
Para guiar la discusión planteo en primer lugar determinar cuáles podrían ser las causas del síndrome nefrótico y cómo sería su abordaje diagnóstico y terapéutico. En segundo lugar me pregunto si el estado de hipercoagulabilidad que se genera en el síndrome nefrótico resulta suficiente para justificar la extensión del trombo o si podría existir algún otro factor procoagulante coexistente como ser el caso de una posible neoplasia, conociendo que presenta una alteración difusa del urotelio de la vía excretora. Teniendo en cuenta esta posibilidad, ¿sería factible pensar en la presencia de un componente tumoral que invade vena cava inferior y favorece la formación del trombo? Finalmente planteo las conductas terapéuticas, tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico.
El síndrome nefrótico es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad glomerular que condiciona la pérdida de proteínas por la orina que será responsable de las restantes alteraciones: edemas, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, anemia, malnutrición proteica y aumento del riesgo de infecciones y de fenómenos tromboembólicos. Cualquier enfermedad glomerular primaria o secundaria puede cursar con síndrome nefrótico en algún momento de su evolución. Entre las glomerulopatías primarias encontramos:
• Nefropatía por cambios mínimos: es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en la infancia. La proteinuria se produce por pérdida de la electronegatividad de la membrana basal glomerular, no observándose proliferación celular ni depósitos de inmunoglobulinas o del complemento.
• Glomeruloesclerosis focal: se caracteriza por hallazgo de áreas de esclerosis que afectan algunas asas capilares de algunos glomérulos con depósitos de IgM y C3. Se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes. Es de etiología idiopática y se ha asociado a reflujo vesico-ureteral, consumo de AINES e infección por HIV.
• Glomerulonefritis mesangio – capilar: asocia proliferación de las células del mesangio y engrosamiento de las paredes capilares del glomérulo. Los depósitos son granulares con contenido de C3. Cursa con marcada hipocomplementemia y se asocia a enfermedades sistémicas como infección por VHC. Se produce con mayor frecuencia en el adulto joven.
• Glomerulonefritis membranosa: Ocurre predominantemente en el adulto. Consta de un e ngrosamiento uniforme de la membrana basal glomerular por depósitos de IgG y C3. Se asocia frecuentemente a neoplasias, infecciones (VHB, VHC, sífilis), fármacos y algunas enfermedades sistémicas como lupus eritematosos sistémico (LES) y artritis reumatoidea (AR). En el 50% se produce trombosis de las venas renales y se debe sospechar siempre en pacientes con tromboembolismo de pulmón.
Por las características antes descriptas considero que esta última entidad podría ser, dentro de las glomerulopatías primarias, la causante del síndrome nefrótico de nuestro paciente.
Considerando las glomerulopatías secundarias podríamos descartar, según los antecedentes personales y datos analíticos e imagenológicos al momento de la discusión, algunas causas como desencadenantes de síndrome nefrótico como ser diabetes mellitus, tumores sólidos (sarcomas, linfomas) o fármacos (rifampicina, captopril, AINES). Por otro lado, deberíamos contar con algunos otros estudios complementarios como ser laboratorio inmunológico, serologías virales y proteinograma por electroforesis para poder considerar las distintas causas de glomerulopatías secundarias como ser enfermedades sistémicas (LES, AR), infecciosas (HIV, VHB, VHC) o mieloma múltiple. Como método diagnóstico debemos recordar que la punción biopsia renal tiene indicación en todo paciente adulto con síndrome nefrótico, excepto en aquellos que se asuma como desencadenante la evolución típica de una nefropatía diabética.
Existe una conocida relación entre síndrome nefrótico y trombosis , presentándose fenómenos tromboembólicos en el 40% de los pacientes con un síndrome nefrótico. En niños predomina la afección arterial mientras que en adultos son características las trombosis venosas (principalmente en venas renales de forma uni o bilateral). Se presenta frecuentemente en pacientes con ne fropatía por inmunocomplejos como ser la glomerulonefritis membranosa (30-50%) y amiloidosis. Los f actores que pueden contribuir a dicho proceso son:
• HIPOALBUMINEMIA INTENSA (<2 g/L).
• PROTEINURIA SUPERIOR A 10 g/24 hs.
• DISMINUCIÓN DE LA ANTITROMBINA III (<75% de lo normal).
El mecanismo fisiopatológico se debe a un desequilibrio entre: aumento de la síntesis de factores procoagulantes ( fibrinógeno, factores V, VII, VIII, IX, X), disminución de inhibidores de la coagulación (antitrombina III) y alteración del sistema fibrinolítico (disminución del plasminógeno y aumento de la alfa 2 antiplasmina); (figura 1). Otros fenómenos que colaboran con el aumento del riesgo de trombosis en pacientes con síndrome nefrótico son: trombocitosis con aumento de la agregación plaquetaria, estasis venosa, hiperlipemia, uso de diuréticos y aumento de la viscosidad sanguínea.
Me pregunto en este contexto si dicho estado de hipercoagulabilidad puede ser suficiente para generar una trombosis de semejantes características o si nos encontramos ante algún otro factor de riesgo para el desarrollo de trombosis. Estos pueden ser factores primarios (congénitos o adquiridos) o secundarios. Dentro de este último grupo, por el cuadro clínico del paciente y los antecedentes que presenta, podemos descartar algunas entidades como ser sepsis, embarazo, puerperio, cirugía mayor, traumatismos y anticonceptivos orales, mientras que otras causas deberían ser valoradas como por ejemplo anomalías plaquetarias secundarias a hiperlipemia, estasis venosa y neoplasias.
Con respecto a la relación entre neoplasias y trombosis , la misma fue identificada por el francés Armand Trousseau en 1865 y lleva su nombre desde entonces. La relación es bidireccional ya que los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de enfermedad trombótica (4 a 5 veces mayor) mientras que un fenómeno trombótico idiopático puede ser señal de neoplasia oculta. La tendencia trombótica se asocia al tumor, como síndrome paraneoplásico o en relación a la terapéutica o instrumentaciones que los pacientes oncológicos reciben.
Las neoplasias más relacionadas han sido mama, pulmón, próstata, gastrointestinales, gliomas y riñón, siendo la incidencia mayor en el cáncer diseminado (inmovilización, caquexia tumoral, compresión extrínseca de venas, etc.)
El mecanismo fisiopatológico por el que se produce se debe a la activación de la coagulación por liberación de citocinas, daño endotelial y activación de plaquetas y monocitos.
Teniendo en cuenta una posible causa tumoral en nuestro paciente, recordemos que presenta como hallazgo tomográfico un engrosamiento difuso del urotelio de la vía urinaria excretora derecha. Las neoplasias del urotelio corresponden al 1% de los tumores genitourinarios. La localización más frecuente es el tercio distal de la vía urinaria y el carcinoma de células transicionales abarca el 85-88% de las neoplasias. Los factores predisponentes incluyen tabaquismo, ingesta de analgésico fenacetínicos, exposición a tintura o anilinas, infecciones urinarias crónicas y litiasis. Clínicamente se presentan con hematuria macroscópica, dolor cólico y la presencia de masa palpable retroperitoneal. Para su diagnóstico puede resultar de utilidad de la citología urinaria (positiva en el 70% de los casos), la realización de tomografía para estadificación tumoral y una ureteroscopia para toma de biopsia de urotelio.
Si bien se ha descrito ampliamente la relación entre tumor de células renales y trombosis de vena cava inferior es menor la evidencia de dicha relación con los tumores de urotelio, aunque algunos casos han sido reportados por lo que lo considero una entidad posible a destacar.
Como otra probable causa tumoral asociada, debo destacar las neoplasias primarias de la vena cava inferior, principalmente el leiomiosarcoma, aunque lo considero un diagnóstico más alejado por su frecuencia y localización (región media).
Finalmente, por la extensión del trombo (Grado IV: supradiafragmático o intraauricular), más allá de la causa desencadenante, nuestro paciente posee indicación de continuar con la anticoagulación asociada a la trombectomía quirúrgica , considerando el riesgo que podría implicar un nuevo episodio de tromboembolismo pulmonar. El abordaje quirúrgico y las técnicas serán evaluados por el cirujano vascular, según la experiencia de cada centro. La cirugía por lo general requiere un abordaje torácico y abdominal con uso de circulación extracorpórea, atriotomía, venotomía y finalmente trombectomia. El pronóstico en pacientes con carcinoma de células renales y trombosis extensa sometidos a tratamiento quirúrgico presenta una sobrevida variable a los 5 años de entre el 40-70%. El tiempo quirúrgico, el riesgo de sangrado, las comorbilidades y la mortalidad aumentan de manera proporcional a la extensión del trombo. En nuestro paciente el riesgo se encuentra elevado además por la cronicidad que presenta este cuadro por lo que los trombos tienden a ser removidos de forma parcial con riesgo de retrombosis. A si mismo considero inmediata la realización de este procedimiento.
Para concluir entonces, planteo en nuestro paciente:
• Continuar con anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
• Trombectomía quirúrgica según la técnica determinada por especialistas.
• Instaurar el tratamiento correspondiente al síndrome nefrótico con IECA, estatinas, vacunación y soporte nutricional.
• Obtener muestras para anatomía patológica de la vía urinaria, incluyendo la punción biopsia renal y la biopsia del urotelio.
BIBLIOGRAFÍA
• Nuevos criterios para el diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores f. Gabriel botella, M. Labiós Gómez. AN. MED. INTERNA (Madrid) Vol. 21, N.º 8, pp. 400-407, 2004.
• Does a venous tumor thrombus exclude renal transitional cell carcinoma? Implications for neo-adjuvant treatment strategies. Huber J 1 , Teber D , Hatiboglu G , Popeneciu V , Jakobi H , Hallscheidt P , Pahernik S , Hohenfellner M . Anticancer Res. 2014 Feb;34(2):1031-5.
• Transitional cell carcinoma of the renal pelvis with extension into the inferior vena cava: a report of two cases. Juan YS 1 , Jang MY , Shen JT , Chou YH , Huang CH , Hsieh TJ . Kaohsiung J Med Sci. 2003 Jul;19(7):362-7.
• Valoración de las nefropatías (primarias y secundarias) en la urgencia. Dr. Francisco Rivera Hernández Sección de Nefrología. Hospital General de Ciudad Real.
|
