Documento sin título

Presentación del caso clínico:

“Varón de 56 años con lesión ocupante de espacio retroperitoneal.” a cargo de

Dra. Melisa Relini

La discusión de este seminario corresponde al 22 de Octubre de 2015 a cargo de

Dra. Cintia Cambursano

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Luego de la exposición del caso me planteo los siguientes objetivos:

•  Revisar la metodología diagnóstica y terapéutica del carcinoma de origen desconocido. Definir posibles diagnósticos.

•  Considerar tratamiento para el síndrome de vena cava inferior.

•  Evaluar medidas de protección de la vía urinaria en el paciente paliativo.

•  Reflexionar respecto a la limitación de esfuerzo terapéutico en el paciente paliativo.

•  Consideraciones finales y conducta a seguir.

El retroperitoneo puede alojar un amplio espectro de patologías, incluyendo tumores benignos y neoplasias malignas que pueden ser lesiones primarias o metastásicos.  Causan dilema diagnóstico y presentan varios retos terapéuticos debido a su rareza, la presentación tardía y localización anatómica, a menudo en estrecha relación con varias estructuras vitales. Debido a la inaccesibilidad de la región y a que estos tumores no dan síntomas, la presentación clínica es habitualmente cuando alcanzaron un tamaño considerable. Los sarcomas comprenden un tercio de los tumores retroperitoneales primitivos, con dos subtipos histológicos predominantes: el liposarcoma (70%) y el leiomiosarcoma (15%). Otras entidades la constituyen los procesos linfoproliferativos (Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin), origen en tejido neural, germinal, adrenal o bien pueden constituir enfermedad metastásica de sitios primarios conocidos o desconocidos.

El resultado de la inmunohistoquímica en nuestro paciente (carcinoma de estirpe epitelial poco diferenciado) nos obliga a considerar otro origen en el proceso neoformativo.

Pocos diagnósticos en la medicina engendran tanto pesimismo como el diagnóstico de cáncer metastásico de un sitio primario desconocido. 

Esta entidad, también conocida como carcinoma de origen desconocido es poco frecuente. Representa el 2% de todos los diagnósticos de cáncer. Los pacientes se presentan con los síntomas del sitio metastásico. El examen físico, el laboratorio y los estudios radiológicos no logran identificar al tumor primario.

En 1979 Stewart y Tattersall describieron las ventajas de una evaluación general o pesquisa del tumor primigenio en los pacientes con carcinoma de origen desconocido. Estos autores desaconsejaban hace ya 26 años la planificación de programas diagnósticos extensos que incluyeran la evaluación de áreas que no expresaran manifestaciones clínicas. Existe hoy día consenso acerca de la estrategia diagnóstica inicial en el paciente con neoplasia de primario desconocido. La misma debe ser limitada y conservadora. Se debe explorar únicamente las regiones que generan sintomatología.

La rutina diagnóstica inicial incluirá:

•  Revisión del material histopatológico.

•  Confección de historia clínica y examen físico. Con énfasis en la exploración mamaria, rectal y pelviano.

•  Test de sangre oculta de materia fecal.

•  Radiografía de tórax.

•  Marcadores tumorales como CA 125, CA15.3 en mujeres y AFP y GCH en hombres y mujeres y PSA en hombres.

•  TAC abdomen y pelvis. En contraste con la TAC abdomino-pelviana la TAC de tórax no jugaría un rol significativo al momento de determinar el origen de la neoplasia. Mc Millan y colaboradores determinaron que solo una lesión de siete no se encontraba presente en la radiografía de tórax.

•  Mamografía en mujeres.

Utilizando esta rutina diagnóstica limitada se identificó el tumor primario en similar número de casos en los que se usaron técnicas invasivas y engorrosas. La exploración de áreas asintomáticas, silentes o mudas indicando estudios contrastados o endoscópicos no genera mayor rédito diagnóstico.

Ulteriormente al manejo del diagnóstico inicial se inicia la segunda fase en la búsqueda del tumor indeterminado, donde las anormalidades detectadas en la primera instancia deberán ser profundizadas utilizando otras metodologías diagnósticas (TAC de tórax, estudios con contraste, endoscopias, etc).

Con respecto a la evaluación microscópica de la biopsia, esta nos permite definir cinco categorías:

Adenocarcinoma: 70% de los casos aproximadamente.

Carcinoma pobremente diferenciado: 15-20%.

Neoplasia pobremente diferenciada: menos 5%.

Carcinoma de células escamosas: menos del 5%.

Carcinoma neuroendócrino: menos del 5%.

La neoplasia pobremente diferenciada es aquella en la que el patólogo no puede distinguir entre carcinoma y otros tumores como linfoma, melanoma o sarcoma.

Si la biopsia histológica es la adecuada pero la evaluación microscópica no permite clasificar al tumor se impone realizar el estudio inmunohistoquímico, evaluación por microscopía electrónica o análisis cromosómico. Posterior a estos exámenes algunos carcinomas indiferenciados y adenocarcinomas se reclasifican en melanomas, linfomas, sarcomas, tumores germinales extragonadales, etc. Sin embargo un porcentaje de pacientes continúa clasificándose dentro del grupo de tumores poco diferenciados.

En el manejo de nuestro paciente se comenzó con la estrategia diagnóstica inicial con una rx de tórax que evidencia una radio-opacidad en base derecha asociado a derrame pleural bilateral, se solicitaron marcadores tumorales que resultaron negativos, con una TAC que evidencia proceso expansivo retroperitoneal localmente avanzado con engrosamiento de urotelio a nivel pielocalicial y de uréter proximal.

A través de punción biopsia se llega a confirmar el diagnóstico por anatomía patológica de un carcinoma poco diferenciado con inmunohistoquímica que informa carcinoma de estirpe epitelial poco diferenciado.

Como posible origen del proceso neoformativo en nuestro paciente, se podría considerar al urotelial, teniendo en cuenta el engrosamiento a nivel pielocalicial y de uréter proximal que presentó en RMI de abdomen. Sin embargo, teniendo en cuenta la irresecabilidad del tumor y la ausencia de terapéuticas curativas, profundizar en estudios complementarios que resulten concluyentes con el diagnóstico no modificaría la conducta a seguir.

Respecto a la terapéutica, la quimioterapia empírica es un punto a considerar. Los primeros informes documentaron bajas tasas de respuesta y ningún efecto sobre la supervivencia media, fortaleciendo así los argumentos de un enfoque nihilista.

Recientemente, sin embargo, el tratamiento de algunos pacientes con cáncer de origen desconocido ha mejorado sustancialmente. La identificación de los pacientes tratables dentro de este grupo heterogéneo se ha hecho posible por el desarrollo de técnicas patológicas especializadas que ayuda en la caracterización de tumores y por el reconocimiento de que algunos pacientes tienen tumores que responden a la quimioterapia. Ahora, los pacientes con cáncer de un sitio primario desconocido deben ser sometidos a evaluación clínica y patológica para identificar el tumor, seguida de la terapia adecuada en aquellos que tienen tumores tratables.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS ACTUALES:

La introducción de nuevas drogas quimioterápicas ha aumentado el beneficio en la terapéutica de carcinomas epiteliales. Estas drogas incluyen taxanos (paclitaxel, docetaxel), platinos (carboplatino), gemcitabina e inhibidores de la topoisomerasa 1 (irinotecan, topotecan).

Un ensayo multicéntrico realizado en 2010 en Research Institute, en Nashville, USA, compara los resultados del tratamiento quimioterápico de primera línea en el cáncer de primario desconocido con paclitaxel, carboplatino y etopósido (empleado en nuestro paciente) versus gemcitabina e irinotecan. 198 pacientes entraron en este estudio, fueron asignados al azar para recibir una u otra terapéutica durante 4/6 ciclos. La tasa de supervivencia fue similar con ambos esquemas con una media de dos años. Como conclusión se destaca una eficacia similar con ambas terapéuticas que pone de relieve la necesidad de nuevos enfoques en el tratamiento.

Nuestro paciente presentó luego del primer ciclo de quimioterapia, algún tipo de respuesta, teniendo en cuenta la mejoría de la uropatía obstructiva y la resolución del síndrome de vena cava inferior. Por lo mismo, considero apropiado continuar con los correspondientes ciclos de quimioterapia.

Otro de los problemas que presentó nuestro paciente durante la internación fue el síndrome de vena cava inferior. Este proceso es resultado de su obstrucción, que puede ser ocasionada por la invasión o compresión de algún proceso expansivo o por trombosis de la vena.

Es excepcional que el cuadro sea debido a un tumor primitivo del vaso sanguíneo (leiomiosarcoma). En cambio, es relativamente frecuente que un carcinoma de la vía urinaria se propague por vía intraluminal desde las venas renales a la cava inferior. Entre las causa no tumorales cabe citar la membrana e hipoplasia de la cava inferior, sinequias de Cockett, fibrosis retroperitoneal, enfermedad de Weber-Christian, traumatismos, procesos sépticos o aneurisma de aorta abdominal.

El cuadro clínico depende de la causa, del grado y del nivel de obstrucción y del desarrollo de circulación colateral. Las manifestaciones mas frecuentes son edema bilateral de miembros inferiores, edema de los genitales externos y presencia de una dilatación de la red venosa en la pared del abdomen. La oclusión renal bilateral causa insuficiencia renal.

Si la sintomatología es limitante para el paciente está indicado reestablecer el flujo de la vena cava. El tratamiento depende de la causa subyacente. Cuando los procesos neoformativos son irresecables las técnicas endoluminales, la angioplastia trasluminal y la aplicación de stents ofrecen una buena alternativa de tipo paliativo. Con respecto a nuestro paciente, con el inicio de los síntomas se comienza con la primera línea de tratamiento quimioterápico, corticoides y enoxaparina con mejoría posterior. Luego de constatarse hematuria se decide la suspensión del tratamiento con enoxaparina con estudios por imágenes que descartan trombosis de VCI. En la literatura consultada no hay evidencia ni estudios randomizados que justifiquen la indicación de anticoagulación en la obstrucción no trombótica. Teniendo en cuenta los efectos adversos presentados y la ausencia de trombo no considero apropiado el inicio de terapia anticoagulante.

Otro de los problemas del paciente fue la evidencia de una uropatía obstructiva que se manifestó con oliguria, con compromiso en estudios por imágenes de la vía urinaria alta.

El 70% de las obstrucciones ureterales por causa neoplásica ocurren por infiltración o compresión de los meatos ureterales. La obstrucción al flujo de la orina de uno o ambos uréteres puede ser también secundaria a infiltración tumoral o sobre todo a compresión extrínseca por una neoplasia o adenopatías. Otra causa posible es la fibrosis que se origina tras cirugía o radioterapia agresivas en el retroperitoneo. Cuando se presenta un caso de obstrucción ureteral estamos ante una manifestación tardía de una enfermedad maligna avanzada con pronóstico reservado, con una sobrevida corta que disminuye aún más si no se resuelve la obstrucción con muerte temprana de origen urémico. ­

En la obstrucción urinaria metastásica unilateral se debe intentar derivar la unidad afectada inicialmente con catéter doble jota y si falla realizar nefrostomía. Cuando hay obstrucción ureteral bilateral con preservación del parénquima renal se debe idealmente derivar los dos riñones, si hay una atrofia renal que sugiere obstrucción crónica se debe omitir drenar el lado afectado. La ventaja de una derivación interna se basan en no tener que dejar un colector externo para la orina con menor riesgo de infección y son fácilmente retirados endoscópicamente. El catéter doble jota puede estar colocado en el tracto urinario hasta por 6 meses sin alteración, tiempo que supera el límite de sobrevida promedio. El éxito logrado con la colocación de un catéter ureteral es menor cuando la obstrucción es debido a causas extrínseca. Los catéteres de nefrostomía se toleran peor que los ureterales. Se infectan con facilidad, producen molestias, causan hematuria y deben cambiarse con mayor frecuencia.

Si bien nuestro paciente mejoró la obstrucción posterior a la quimioterapia, el riesgo inminente a que se vuelva a reproducir, obliga a tomar medidas en cuanto a protección de la vía urinaria. Por lo mismo creo apropiado, en función de la bibliografía consultada, la colocación de un catéter doble J.

La imposibilidad de un tratamiento curativo plantea un dilema ético, respecto a la limitación de esfuerzos terapéuticos. El desarrollo científico y técnico de la medicina en los últimos 50 años ha permitido retrasar el final de la vida. Las técnicas de soporte vital provocaron un cambio en el proceso del morir. El médico tiene un poder sobre la vida desconocido hasta entonces. Puede definir el momento de la muerte y la forma en que acontece. Pero la tecnología no es inocua, y produce daños que a veces superan los beneficios. La obligación de los médicos de mantener la vida buscando un hipotético beneficio para los pacientes nos lleva, con frecuencia, a no considerar el perjuicio que se provocaba a enfermos con mal pronóstico o calidad de vida.

El debate sobre la limitación del esfuerzo terapéutico deriva de la cuestión de si «todo lo que es técnicamente posible, ¿es éticamente aceptable?». Sabemos lo que podemos esperar de la tecnología con bastante aproximación. La duda es si debemos aplicar un tratamiento a un paciente concreto cuando existen valores en conflicto. Prolongar la vida, que es un valor en sí mismo, puede colisionar con otros valores, como el respeto a las decisiones del paciente, el cuidado de la calidad de vida, o con la atención a otras personas cuando los recursos son limitados.

En relación con la limitación de esfuerzos terapéuticos (LET) existen tres preguntas fundamentales: ¿a quién? ¿Qué? y ¿cómo? Una revisión de la bibliografía permite establecer los siguientes criterios como los más importantes:

Primer paso: ¿a quién? Evaluación del caso. 

Preferencias del paciente

Cuando se plantea una decisión de LET lo primero que se debe hacer es conocer la opinión del paciente, sus preferencias. Existe tendencia a subestimar a los pacientes para decidir. Se considera que no son competentes con mayor frecuencia de lo que realmente son y las decisiones son tomadas en estos casos por allegados o por los médicos. Si el paciente no puede manifestar sus preferencias habría que averiguar si ha realizado voluntades anticipadas o instrucciones previas. Si no es así, se debería intentar respetar su proyecto de vida y valores. Para ello es muy importante la información que pueden aportar los allegados. Finalmente, si tampoco se puede obtener esta información, el equipo médico debe actuar buscando el mejor interés para el paciente, realizando un balance riesgo/beneficio para cada una de las medidas que se vayan a adoptar.

Preferencias de los allegados

Cuando el paciente está incapacitado judicialmente o si no es competente para una decisión concreta, deben ser los tutores correspondientes los que decidan. Si no los hay, son los allegados más cercanos quienes deben contribuir en el proceso de toma de decisiones.

Pronóstico (gravedad)

Se establece en pacientes cuya situación clínica es grave, irreversible o terminal. Se deben considerar las posibilidades de éxito con las terapias disponibles y examinar si se han agotado todas las alternativas posibles. Finalmente se establece el pronóstico: la probabilidad de curación y la esperanza de vida.

Calidad de vida

La calidad de vida ha sido vista por los médicos como un factor fundamental. La OMS la define como la percepción subjetiva de la vida propia en las facetas física, psíquica y social.

Segundo paso: tomar la decisión. 

Deliberación participativa

Al analizar el caso debe considerarse el enfermo en su conjunto. Su biografía, biología, valores, y entorno. Una decisión de LET es conveniente realizarla con todos los implicados: el paciente, sus allegados y los profesionales involucrados. Esto contribuye a no descargar toda la responsabilidad en el médico y garantiza que las decisiones sean más prudentes. Para establecer el proceso deliberativo es fundamental tener bien desarrollada la habilidad de trabajar en equipo. La formación en habilidades de comunicación y las estrategias comunicativas son de gran ayuda en esta fase.

Establecer el fin de la intervención

El objetivo fundamental de la deliberación es determinar si el paciente es subsidiario de máximo esfuerzo terapéutico o si se debe realizar LET. Y en caso de que se realice LET, qué patologías van a ser tratadas y cuáles no. O si únicamente se van a paliar síntomas. La decisión tomada debe comunicarse al enfermo y a sus allegados cuando sea pertinente.

Tercer paso: ¿cómo?  

Medidas negativas

Tomada la decisión no deben realizarse procedimientos extraordinarios, medidas desproporcionadas, inútiles ni fútiles para el objetivo terapéutico trazado. En caso de haberse iniciado se debe proceder a su retirada.

Medidas positivas

Deben mantenerse o instaurarse las medidas orientadas al tratamiento de las patologías que, tras la deliberación del caso, se han decidido tratar pensando en el objetivo fijado. Algunos aspectos que conviene aclarar sobre las medidas intermedias son: el tratamiento de las infecciones, la transfusión de hemoderivados, el tipo de nutrición e hidratación.

Medidas paliativas : deben mantenerse los cuidados y tratamientos sintomáticos que sean necesarios con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades graves y apoyar a sus familiares. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes graves en cualquier etapa de la enfermedad, independientemente de los planes terapéuticos vigentes, y se adaptan a las necesidades del paciente y su familia. Los cuidados paliativos son una forma de atención médica activa e integral, destinada a los aspectos físicos, emocionales y sociales relacionados con la enfermedad que afecta al paciente. El abordaje interdisciplinario no escapa a las necesidades de nuestro paciente.

Bibliografía

•  Federico Gaviria Gil, “Aspectos urológicos en el manejo del paciente con obstrucción ureteral maligna”, Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital San Vicente de Paúl Medellín – Colombia, noviembre de 2006.

•  Carlos Apestegui, M. Gabriela Donadei, “Patologia retroperitoneal”, Cirugía General y Torácica Del Hospital Francés de Bs. As., año 2009.

•  Ángel H. Roffo, “Pautas en Oncología. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer”, cáp “Cáncer de primario desconocido”, pág. 465, año 2012.

•  John D. Hainsworth, y F. Anthony Greco “Tratamiento de pacientes con cáncer de sitio primario desconocido” N Engl J Med 1993.

•  Hainsworth JD Erland JB Kalman LA Schreeder MT , “Carcinoma of unknown primary site: treatment with 1-hour paclitaxel, carboplatin, and extended-schedule etoposide”, J Clin Oncol.  1997.

•  HainsworthJD  1,  Spigel  DR,  Clark  BL,  Shipley  D,  Thompson  DS,  Farley  C,  West-Osterfield  K,  Carril  CM,  Cescon  T,  Bury  MJ,  Greco  FA “El paclitaxel/  carboplatino / etopósido frente a gemcitabina / irinotecán en el tratamiento de primera línea de pacientes con carcinoma de tumor primario desconocido, J. Cancer  2010 Jan-Feb.

•  Jacob J. Strand, Mihir M. Kamdar, Elise C. Carey  Mayo , “La importancia de los cuidados paliativos”, año 2013.

•  Dr. Francisco Maglio, “ La Medicina la Vida y la Muerte : Una mirada antropológica”.

•  B. Herreros, G. Palacios, E. Pacho, “Limitación del esfuerzo terapéutico”, Revista Clínica Española, año 2012.

•  Dirk C  Strauss, Andrew Hayes, y  J Meirion Thomas , “Tumores retroperitoneales: examen de la gestión”, mayo 2011.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo