Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución

Enfermedad actual:
Paciente de 61 años, consulta por cuadro clínico de dos semanas de evolución, caracterizado por lesiones micropapulares pruriginosas en miembros inferiores. Cinco días previos a la consulta refiere extensión de dichas lesiones hacia miembros superiores y región abdominal. 72 hs previas agrega presencia de ampollas en ambas piernas intensamente pruriginosas que ocasionan pérdida de la continuidad de la piel asociadas a dolor local de tipo quemante.
En las últimas 48 hs agrega epigastralgia, vómitos, diarrea y deterioro del estado general.
Niega haber presentado inestabilidad en la marcha, claudicación intermitente, alteraciones sensitivos-motoras y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:

• Hábitos: tabaquista de 3 cgs/día. Etilista ocasional.
• Antecedente de Enfermedad de Chagas, diagnosticado en control analítico. Ultimo control cardiológico hace 1 año.
• Antecedente de internación por Encefalitis de San Luis hace 20 años.
• Alergia: Penicilina.
• Niega antecedentes traumatológicos y quirúrgicos previos.

Antecedentes familiares :

• Madre: fallecida. Antecedente de cáncer. Se desconocen más datos.
• Padre: fallecido por infarto agudo de miocardio extenso.
• Hermanos: 5. Sanos.
• Hijos: 3. Sanos.

Antecedentes ocupacionales:

• Pescador.

Examen físico:

Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona buen estado general.

Signos vitales: presión arterial: 110/80 mmHg, frecuencia cardíaca: 108 lpm, frecuencia respiratoria: 20rpm, temperatura: 36.6ºC, Saturación de O 2 98 % aire ambiente.

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas, pupilas isocóricas reactivas simétricas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales y conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Cavidad bucal: piezas dentarias completas, lengua central y móvil, orofaringe levemente congestiva. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos sin soplos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No se palpan adenopatías cervicales ni supra o infraclaviculares, ni tiroides.

Tórax: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión bilateral negativa.

Aparato cardiovascular: no observo ni palpo latidos patológicos ni frémitos. R1 y R2 normofonéticos, no ausculto soplos, R3, ni R4.

Aparato respiratorio: eupneico, mecánica ventilatoria respetada, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservados. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: blando e indoloro a la palpación, sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos y timpanismo conservado. Se observa en región cutánea abdomino lateral izquierda la presencia de micro pápulas eritematosas con tendencia a confluir, sobre elevadas, lisas al tacto, sin descamación. (FIGURA 1)

Examen Neurológico: funciones superiores conservadas, pares craneales conservados, movilidad activa y sensibilidad conservada en cuatro miembros. Sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin flapping ni rueda dentada. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta flexora plantar bilateral.

Miembros: tono, tropismo y pulsos periféricos conservados. No palpo adenopatías. Presencia de múltiples ulceras, de bordes netos, que asientan sobre piel eritematosa, con edema peri - lesional, cubiertas por costras oscuras, separadas entre si por piel sana, localizadas en ambos miembros inferiores, de predominio en cara anterior. Pruriginosas a la palpación. Se observan áreas de hiperpigmentación cutánea, con aéreas de livedoreticularis. (FIGURAS 2, 3 Y 4)

Genitales: testículos en bolsa, escroto y pene sin lesiones ni secreciones

Exámenes complementarios:

Laboratorio:

•  Orina completa (17/5/16): Ámbar, límpido. pH 5.0; densidad 1030; proteínas 0.9 g/l, glucosa 06 g/dl; leucocitos 3-6 por campo; presencia de cilindros granulosos y hialinos.

•  ECG (17/5/16): Ritmo sinusal, regular, frecuencia cardiaca 75 latidos por minuto, AQRS: +30º. T picuda en cada anterior. Sobrecarga de VI.

•  Radiografía tórax frente y perfil (19/5/16): Índice cardiotorácico conservado, botón aortico prominente. No se observan infiltrados pleuroparenquimatosos, senos costofrénicos libres. (FIGURAS 5 Y 6)

•  Laboratorio inmunológico : ANCA: negativo. Ac anti DNA: negativo. FAN: Negativo. Crioglobulinas: pendientes. Complemento: C3: 128 mg/dl, C4: 31 mg/dl. VDRL: no reactivo.

•  Proteinograma por electroforesis : Albumina: 3.65 g%. Alpha 1 anti tripsina: 0.34 g%. Alfa 2 macro globulina: 0.94 g%. beta 1 haptoglobina: 0.4 g%. Beta 2 transferrina: 0.4 g%. inmunoglobulinas: 1.02 g%.

•  Sedimento urinario especializado: sin eritrocitos dismórficos.

•  Radiografía directa de abdomen de pie (19/5/16): Aislados niveles hidroaereos. Sin signos de neumoperitoneo. (FIGURA 7)

•  HIV: no reactivo.

•  Ecografía abdominal (19/05/16): Hígado: aumentado de ecogenicidad compatible con cierto grado de esteatosis. Se visualizan algunas áreas hipoecogénicas compatibles con tejido normal en hígado graso. No se observa MOE. Vesícula: paredes engrosadas, mide 6.5 mm de espesor, con litiasis vesicular múltiple. Vía biliar: calibre conservado. Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. no se observa dilatación del conducto de Wirsung. No presenta esplenomegalia. Escasa cantidad de líquidoperihepático y peri esplénico. Fondo de saco libre.

•  Tomografía de Abdomen c/c (19/05/16): Bases pulmonares libres. Derrame pleural derecho laminar. Atelectasias fibrocicatrizales basal derechas. Hígado, bazo, páncreas, suprarrenales y riñón izquierdo. Sin lesiones focales. Pequeño quiste cortical de riñón derecho. La secuencia angiográfica no evidencia alteraciones de vasos evaluados. Vesícula biliar de paredes engrosadas y refuerzo heterogéneo. Se observa en proyección de fosa iliaca derecha a nivel de los últimos segmentos de las asas ileales engrosamiento parietal con refuerzo tipo laminar, asociado a discreta reticulación de la grasa mesentérica adyacente. Escaso liquido libre perihepático, peri esplénico y en ambas goteras parietocolicas. Pinzamiento a nivel de L2, L3. (FIGURAS 8, 9, 10 y 11)

Evolución:  

-Al ingreso se instaura tratamiento antibiótico con ciprofloxacina y clindamicina endovenosos, por sospecha de impetiginizaciòn de lesiones cutáneas.

- Fue evaluado por Servicio de Dermatología, que realiza toma de biopsia, cuyo resultado se encuentra pendiente. Posteriormente se instaura tratamiento con Prednisona (60 mg/día), constatando mejoría sintomática rápidamente.

- Fue evaluado también por servicio de Nefrología, debido a proteinuria y presencia de cilindros en muestra de orina, por lo que se realiza sedimento especializado que resultó normal.

- Al 3º día de internación presenta episodio de dolor abdominal focalizado en hipocondrio derecho, asociado a nauseas y vómitos por lo que se realiza ecografía abdomino renal, que evidencia la presencia de signos compatibles con colecistis aguda, por lo que se solicita interconsulta al servicio de cirugía general, que indica tratamiento médico y decide realización de angio - tomografía de abdomen. Actualmente adopta conducta quirúrgica expectante.

Pendientes:

•  Serologías para VHC, y VHB.

•  Resultado de dosaje de crioglobulinas, dosaje de anticuerpos anti fosfolipidos y beta 2 glicoproteínas.

•  Resultado de biopsia cutánea.

Imágenes del caso