Documento sin título

Presentación del caso clínico:

Mujer de 40 años de edad en diálisis peritoneal, síndrome febril y coagulopatía ” a cargo de

Dra. Sofia Marzetti

La discusión de este seminario corresponde al 18 de Agosto de 2016 a cargo de

Dra. Celeste Soldevila

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |

 

Enfermedad actual: Paciente de 40 años de edad con antecedentes de Síndrome Antifosfolipídico e Insuficiencia Renal Crónica en diálisis peritoneal que cursó internación reciente (48 hs.) por peritonitis bacteriana primaria asociada a infección de catéter de diálisis peritoneal por Enterococo Faecalis, en tratamiento con Vancomicina intraperitoneal, que consulta por cuadro de 12 hs. de evolución caracterizado por dolor abdominal de tipo punzante a nivel epigástrico, continuo, sin irradiación, asociado a nauseas y episodios de vómitos biliosos.

Durante su estadía en la guardia general presentó dos episodios de convulsiones tónicas, sin relajación de esfínteres, con periodo postictal breve con recuperación ad integrum. Se solicita TAC de cráneo sin contraste sin hallazgos patológicos.

Niega abandono de medicación anticonvulsivante, fiebre, cefalea, visión borrosa, mareos, síntomas respiratorios y genitourinarios.

Antecedentes personales :

•  Síndrome antifosfolipidico (SAF). Diagnóstico hace 24 años en contexto de abortos espontáneos a repetición. En tratamiento con acenocumarol (3 mg/día) que suspende 48 hs previas a la internación. Sin control por hematología en los últimos años.

•  Internación en Unidad de Terapia Intensiva en 2012 por estatus convulsivo. En tratamiento actual con fenitoína (100 mg c/12 hs). Sin controles por médico neurólogo.

•  Insuficiencia renal crónica, diagnosticada en 2012, de etiología no filiada. Realizó hemodiálisis durante 3 años. Actualmente en diálisis peritoneal ambulatoria (desde 2015) por imposibilidad de obtener accesos vasculares tras múltiples complicaciones trombóticas.

•  Secuela valvular mitral severa secundaria a fiebre reumática en la infancia. Con indicación de reemplazo valvular.

•  Hipertensión arterial. En tratamiento con bisoprolol 5 mg/día.

•  Colecistectomía en 1996.

•  Cirugía con colocación de prótesis cervical por hernia discal a nivel de C7-T1.

•  Internación reciente por peritonitis bacteriana primaria asociada a infección de catéter de diálisis peritoneal. Aislamiento de Enterococo Faecalis en líquido peritoneal. En tratamiento antibiótico con vancomicina intraperitoneal ajustado a sensibilidad del germen. Cito-físico-químico de líquido ascítico con recuento de elementos: 10550/mm³ (polimorfonucleares 90%). GASA: 0.84.

•  Niega consumo de alcohol, tabaco y alergias.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona. En decúbito indiferente. Impresiona moderadamente enferma .

Signos vitales:  PA: 140/100 mmHg. FC: 97  lpm . FR: 30 cpm . T: 36 ºC. Sat.O 2 : 90% (FiO 2 21%), aumenta con administración de oxígeno.

Cabeza y cuello : normocéfala, cabello bien implantado. , mucosas húmedas, conjuntivas pálidas, escleras blancas. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago indoloro. Orofaringe sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Lengua edematizada con estigmas de mordedura y sangrado. Piezas dentarias completas en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpa tiroides ni adenopatías.

Tórax : diámetro antero-posterior normal, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular : no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1 y R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin soplos, ni R3 o R4.

Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal sin tiraje ni  reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular bilateral conservado con rales crepitantes en base pulmonar izquierda.

Abdomen : Globuloso, cicatriz de colecistectomía, estrías blanco-nacaradas. Inserción de catéter de diálisis peritoneal en flanco izquierdo sin signos de flogosis. Sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, doloroso a la palpación en epigastrio. Sin defensa ni dolor a la descompresión. No se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.

Miembros : tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Edemas bimaleolares con signo de Godet ++ . No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos. Acceso venoso femoral derecho.

Neurológico : funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Sin signos de meningismo. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio no evaluado por condición clínica del paciente.

Genital: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones. Sonda vesical.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

 

Día 0

Día 14

Día 17

Hemoglobina (g/dl)

7.9

7.1

5.6

Hematocrito (%)

22

21

17.6

G. Blancos (/mm³)

7800

7000

6480

Fórmula leucocitaria

N 73.5 / E 6.8 /

B 0.6/ L 12.8/ M 6.3

-

Ne 70.7 / E 8 /

B 0.9/ L 14.4 /M 6

Plaquetas (/mm³)

57000

131000

60000

Glicemia (mg/dl)

122

117

105

Urea (mg/dl)

87

58

60

Creatinina (mg/dl)

10.89

9

8.57

Sodio (mEq/l)

129

130

128

Potasio (mEq/l)

2.36

2.21

2.01

Cloro (mEq/l)

86

88

89

TP (segundos)

13.9

70

18.8

KPTT (segundos)

41

120

83

RIN

1.35

7

1.84

Fibrinógeno (mg/dl)

-

449

343

Factor V (%)

-

69

95

Bil. total (mg/dl)

0.23

0.52

0.37

Bil. Directa (mg/dl)

0,08

0.33

0.25

Bil. Indirecta (mg/dl)

0.15

0.19

0.12

GOT (UI/L)

45

27

32

GPT (UI/L)

57

20

19

FAL (UI/L)

92

215

175

GGT (UI/L)

57

77

50

Colinesterasa (UI/L)

3852

1478

1210

Amilasemia (U/L)

5

18

-

LDH (U/L)

741

1085

1026

VES (mm/h)

82

117

122

PCR (mg/l)

200.58

288.41

264

Procalcitonina (ng/ml)

18.48

-

9.6

Ca (mg/dl)

8.7

-

-

P (mg/dl)

2.7

-

-

Mg (mg/dl)

1.22

-

-

Prot. totales (mg/dl)

5.71

-

-

Albumina (mg/dl)

2.44

-

-

Ph

7.51

-

7.49

PCO2 (mmHg)

34.3

-

32.4

PO2 (mmHg)

88.7

-

95

EB (mmol/l)

4.1

-

1.4

HCO3st (mmol/l)

27.8

-

25.6

HCO3r (mmol/l)

27.1

-

24.5

•  Radiografía tórax ( frente y perfil): índice cardiotorácico aumentado . Sin infiltrados parenquimatosos. Senos costo-frénicos libres. (Imagen 1).

•  Radiografía de abdomen (frente): distención de asas intestinales. Sin niveles hidroaéreos (Imagen 2).

•  ECG: ritmo sinusal, regular. FC: 95 lat/minuto. PR: 0.14 QRS: 0.06 seg. QT: 0.30 seg. AQRS +80°. Sin signos de isquemia aguda.

•  TAC de cráneo sin contraste (Día 0): línea media centrada. Sistema ventrículo-cisternal permeable. No se visualizan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales como así tampoco alteraciones densitométricas parenquimatosas. No se observan lesiones óseas de los segmentos evaluados (Imagen 3) .

•  Ecografía de partes blandas y con compresión de miembros inferiores (Día 6): Se explora la región de muslo y pierna derecha observándose aumento del espesor y de la ecogenicidad del TCS, en probable relación a proceso inflamatorio-infeccioso. Se exploran los territorios venosos profundos de ambos miembros inferiores. Se realiza ecografía Doppler color espectral y por compresión de vena femoral común, superficial y profunda, y poplítea bilateral. No se evidencias signos de TVP.

•  Ecocardiograma transtorácico (Día 8): ventrículo izquierdo dilatado con espesor parietal normal, motilidad normal, FSVI global conservada, FEVI estimada 60%. Severa dilatación de la aurícula izquierda (60 mm). Cavidades derechas impresionan de dimensiones normales. Raíz aórtica normal. Válvula aórtica estructuralmente normal. Válvula mitral reumática, muy engrosada con áreas de calcificación en los bordes, apertura reducida en domo. En sístole se observa prolapso del aparato valvular hacia la aurícula izquierda, no se puede descartar ausencia de vegetaciones asociadas . Las imágenes no parecen poseer movilidad independiente y sí parecen acompañar al movimiento valvar. Válvula tricúspide impresiona sin alteraciones significativas. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio conservado.

•  Cultivo de líquido ascítico (Día 8): Stafilococco Epidermidis meticilino resistente. Sensible a ciprofloxacina, teicomicina, vancomicina, minocilcina, rifampicina y trimetroprima-sulfametoxazol. Resintente a eritromicina.

•  Ecografía abdómino-renal (Día 9): Hígado: forma, tamaño, y ecoestructura conservada. Parénquima homogéneo. Sin imágenes de lesión focal. Vesícula: no visualizada. Vía biliar: de calibre conservado. Páncreas : forma. Tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del conducto de Wirsung. Bazo: sin esplenomegalia, parénquima homogéneo. Riñones : situación normal. Disminuidos de tamaño, con pérdida de ecoestructura. Vía excretora de calibre conservado. Vejiga : sin repleción. No evaluable. Se visualiza líquido libre, compatible con ascitis moderada.

•  Ecografía de pared abdominal (Día 10): se explora región de pared abdominal en relación a túnel dialítico. No se visualizan colecciones.

•  Hemocultivos x 2 (Día 11): negativos.

•  Hemocultivos x 2 (Día 12): negativos.

•  Hemocultivos x 2 (Día 13): negativos.

•  Hemocultivos micológicos x 2 (Días 11 y 12): negativos a la fecha.

•  Coagulograma especializado (Día 13): PLAQUETAS: 118000/mm3 . TIEMPO DE PROTROMBINA: 307 seg. Corrige con plasma normal. (ATPC) TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL: 267 seg. No corrige con plasma normal. TIEMPO DE TROMBINA: 23 seg. LISIS DE EUGLOBINAS: negativo.

•  Perfil inmunológico (Día 13):

•  Factor reumatoide: 5.7 UI/ml.

•  Cuantificación de C3: 90 mg/dl.

•  Cuantificación de C4: 11 mg/dl.

•  FAN: patrón moteado; título 1/80.

•  Anticardiolipinas IgG: aumentados .

•  Anticardiolipinas IgM: negativo.

•  Beta-2-glicoproteinas: positivo.

•  Anti ADN: negativo.

•  Ecocardiograma transesofágico (Día 15): Válvula mitral reumática, muy engrosada con áreas de calcificación en los bordes, totalmente desestructurada. Apertura en domo de valva anterior. Apertura global reducida. No se observan imágenes características de vegetaciones. Sin embargo dada la alteración valvular de base es imposible descartar con certeza la existencia de endocarditis. Estenosis e insuficiencia mitral. No se observan vegetaciones en el resto de las estructuras valvulares.

•  TAC de tórax con contraste (Día 15): la porción visualizada de glándula tiroides es de aspecto heterogéneo. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales, permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. Cardiomegalia. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino en posición central. No se observan adenomegalias mediastinales, axilares o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. No se observan consolidaciones en el parénquima pulmonar. Áreas de engrosamiento septal y tractos densos fibrocicatrizales bibasales. Derrame pleural bilateral, de mayor jerarquía izquierdo. Cambios densitométricos en tejidos blandos de la pared torácica en relación a edema. No se observan alteraciones en las estructuras óseas que componen la pared torácica. Hernia de Schmorl a nivel de D11 (Imagen 4).

•  TAC de abdomen y pelvis con contraste (Día 15): El hígado aumentado de tamaño es de forma y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones de aspecto atrófico. En proyección de la glándula suprarrenal derecha se evidencia imagen de aspecto liquida de 47 mm x 16 mm de diámetro. La aorta abdominal, así como las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas iliacas primitivas, internas, externas y femorales son de calibre y trayectos conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, iliacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. La sustancia de contraste oral progreso sin dificultad. Marco colónico sin distención. Vejiga sin repleción. El útero es de morfología y densidad conservada. No se observan alteraciones a nivel anexial. Sin neumoperitoneo. Moderada cantidad de líquido ascítico en cavidad abdominal. Se visualiza catéter de diálisis peritoneal alojado en FSD. Signos de edema en pared abdominal (Imagen 5).

•  TAC de ambos miembros inferiores (Día 15): no se observan lesiones óseas. Los grupos musculares evaluados son de morfología, tamaño y densidad normales, sin signos de atrofia. Las estructuras vasculares no impresionan presentar alteraciones. Signos de edema que comprometen a ambos miembros inferiores en toda su extensión. No se observan francas colecciones (Imagen 6).

•  Coagulograma especializado (Día 15): PLAQUETAS 118000/mm3 . TIEMPO DE PROTROMBINA: mayor a 120 seg . Corrige con plasma normal. (ATPC) TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA: mayor a 120 seg . No corrige con plasma normal . TIEMPO DE TROMBINA: 27 seg . LISIS DE EUGLOBINAS: negativo. FIBRINOGENO: 230 mg/dl.

•  Determinación de fenitoína en sangre (Día 15) : 8.3 µg/ml.

•  Frotis de sangre periférica (Día 15): Microhematocrito 23%. Leucocitos 6000/mm3. Neutrófilos en cayado 4%. Neutrófilos segmentados 82%. Eosinófilos 2%. Linfocitos 12%. Plaquetas 180000/mm3.

•  Frotis de sangre periférica (Día 16): Microhematocrito 21%. Leucocitos 7200/mm3. Neutrófilos en cayado 2%. Neutrófilos segmentados 62%. Eosinófilos 16%. Linfocitos 18%. Basófilos 0%. Monocitos 2 %. Plaquetas 140000/mm3.

•  Coagulograma especializado (Día 17): PLAQUETAS 53000/mm3 . TIEMPO DE PROTROMBINA: 16 seg. Corrige con plasma normal. (ATPC) TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA: mayor a 120 seg . No corrige con plasma normal . TIEMPO DE TROMBINA: mayor a 120 seg . No corrige con plasma normal. FIBRINOGENO: 500 mg/dl.

•  Fondo de ojo (Día 16): Ojo derecho: papila de bordes netos. Excavación fisiológica. Mácula satisfactoria. Ojo izquierdo: papila de bordes netos. Excavación fisiológica . Lesión blanquecina yuxtapapilar nasal de bordes difusos. Hemorragias en astilla.  

Evolución:

Se realiza impregnación con fenitoína con administración transitoria de ésta droga por vía parenteral pasando luego a vía oral. Familiares refieren tres episodios de convulsiones tónicas que no son presenciados por personal de salud y no presentan pérdida de control de esfínteres, lesiones involuntarias ni período postictal.

Mejoran significativamente las características macroscópicas del líquido de ultrafiltrado peritoneal y resuelve parcialmente el dolor abdominal pero continúa con registros febriles persistentes, asociados a hiperalgesia y lesiones flictenulares en piel en ambas piernas.

Se realizó ecocardiograma que evidencia valvulopatía mitral reumática no pudiendo descartar la presencia de vegetaciones asociadas y TAC de tórax, abdomen y miembros inferiores que no evidenció hallazgos patológicos que justifiquen el cuadro clínico.

Se instauró tratamiento con vancomicina asociado a meropenem por vía endovenosa presentando posteriormente mejoría de la curva térmica y disminución del dolor en miembros inferiores.

Presentó como complicación asociada coagulopatía que no corrige ante la suspensión de drogas anticoagulantes por lo que se realizó tratamiento con vitamina K vía oral con corrección de tiempo de protrombina.

Presenta cuadro de shock interpretado como de origen séptico requiriendo internación en sala de cuidados intensivos.

Estudios complementarios pendientes:

•  Biopsia de piel anatomía patológica e inmunofluorescencia

•  Laboratorio inmunológico

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
Todos los derechos reservados
Sitio web desarrollado por Ideas Med | Tabone Juan Pablo