Presentación del caso clínico. | Discusión | Evolución |
Enfermedad actual: Paciente de 31 años con Epilepsia, en regular adherencia a tratamiento anticomicial, que es traída por sus familiares por presentar escara glútea en contexto de postración según refieren, desde la última internación en nuestra institución.
Al interrogatorio dirigido al familiar, refiere que la paciente presenta debilidad de los cuatro miembros de dos meses de evolución asociada a dificultad para la deambulación y caídas frecuentes de propia altura.
Antecedentes personales :
- Epilepsia. Diagnóstico hace 15 años, en contexto de convulsión tónico-clónica generalizada. Realiza tratamiento irregular con Fenobarbital 100 mg cada 12 hs.
- Internación en múltiples ocasiones por crisis convulsivas en contexto de abandono de medicación habitual.
- Última internación en unidad de cuidados intensivos (UTI) en Junio de 2016, por Status epiléptico, en contexto de abandono de medicación anticonvulsivante, con requerimiento de asistencia mecánica respiratoria (ARM) durante 5 días y vasoactivos de manera transitoria.
- Medicación habitual: fenitoína 100 mg cada 8 hs. Fenobarbital 100 mg cada 12 hs.
- Antecedentes gineco-obstétricos: G2 P2.
- Niega hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol y drogas).
- Niega alergias.
- Niega otros antecedentes clínico-quirúrgicos de jerarquía.
Examen físico:
Impresión general: paciente vigil. Orientada en tiempo, espacio y persona.
Impresiona moderadamente enferma . Estado de abandono de aseo personal . Deterioro cognitivo leve.
Signos vitales: PA: 110/60 mmHg. FC: 60 lpm. FR: 14 rpm . T: 36 ºC. Sat.O 2 : 99% (FiO 2 21%).
Cabeza y cuello : normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Hematoma periorbitario derecho . Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Boca: piezas dentarias incompletas en mal estado. Mucosas secas . Hipertrofia gingival .(Imagen A). Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular de 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No palpo tiroides. No palpo adenopatías.
Tórax : diámetro antero-posterior normal. Columna indolora, sonora a la palpación.
Aparato cardiovascular : no observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos, ni R3-R4.
Aparato respiratorio : respiración costo-abdominal normal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados.
Abdomen : plano, sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando e indoloro. No palpo hepato-esplenomegalia. Timpanismo conservado. No ausculto soplos. Puño-percusión bilateral negativa.
Región glútea: Escara glútea cavitada de bordes eritematosos con secreción purulenta y fetidez (grado III).
Miembros : tono, trofismo, fuerza, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados . No palpo adenopatías ni edemas. Homans y Ollow negativos.
Neurológico : funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil discriminativa, vibratoria y termoalgésica conservadas. Pruebas de coordinación (dedo - nariz y rodilla – talón) conservadas. Hiperreflexia patelar (+++). Respuesta flexora plantar bilateral. Aumento de base de sustentación. Marcha atáxica. Prueba de Roomberg +.
Exámenes Complementarios:
Laboratorio:
|
17/09/16 |
24/09/16 |
Hb(g/dl) |
12 |
9,5 |
Hto(%) |
35 |
28,9 |
GB (cél/mm 3 ) |
5500 |
3860 |
Plaquetas (cél/mm 3 ) |
236000 |
249000 |
Glicemia (mg/dl) |
77 |
77 |
Urea (mg/dl) |
11 |
7 |
Creatinemia (mg/dl) |
0.44 |
0.47 |
Ionograma (mEq/l) |
135/4,43/96 |
136/4.25/97 |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0.22 |
0.11 |
GOT (UI/l) |
43 |
27 |
GPT (UI/l) |
31 |
30 |
Fosfatasa alcalina (UI/l) |
119 |
100 |
GGT (UI/l) |
141 |
146 |
Colinesterasa (UI/L) |
8158 |
7848 |
Amilasemia(UI/L) |
43 |
42 |
CPK (mg/dl) |
48 |
|
TSH (mIU/l) |
4 |
|
PCR (mg/L) |
167,5 |
- |
VES (mm/H) |
76 |
- |
Exámenes Complementarios:
- ECG: FC: 100 lpm. ritmo sinusal. PR: 0.12 mseg, QRS: 0.04 mseg, QT: 0,40 mseg. AQRS: +70º. Sin alteraciones isquémicas ni del ritmo.
- Orina completa: Ámbar límpido. Ph 6,5. Densidad: 1020. Sedimento: 2-4 leucocitos, sin piocituria.
- Informe anatomopatológico de escara (12/09/16): Infiltrado inflamatorio linfocitario asociado a movilización de polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos.
• Serologías virales para HIV- VHC- VHB (11/07/16) : no reactivas.
• VDRL 21/09/16: no reactiva.
• Electromiografía de miembros inferiores (20/09/16): Polineuropatía distal y simétrica con patrón de lesión mielinopática de grado leve.
• Dosaje de fenitoína sérica : 25,6 mg/ml
• Dosaje de fenobarbital sérica : 46,4 mg/ml
Evolución:
Paciente de 31 años, con antecedentes de epilepsia y de múltiples internaciones por crisis convulsivas en contexto de abandono de la medicación, cursa internación por presentar escara glútea secundaria a postración y debilidad generalizada de dos meses de evolución.
A su ingreso es evaluada por Servicio de Cirugia general quien realiza toilette de la escara y toma de biopsia cutánea. Se inicia tratamiento empírico con piperacilina tazobactam y vancomicina (durante 4 días), cambiando esquema antibiótico a ciprofloxacina/ clindamicina, día 4 a la fecha (total 8 días).
Evoluciona normotensa y afebril, con dificultad para la bipedestación y la marcha.
Pendiente:
• Resonancia de cráneo con espectroscopía temporal (con protocolo de epilepsia).
• Radiografía de tórax. |
