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Presentación del caso clínico:

Mujer de 51 años con HIV y tumoración en sistema nervioso central a cargo de

Dr. Iván Ruani

La discusión de este seminario corresponde al 15 de Febrero de 2018 a cargo de

Dra. Analia Salusso

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Objetivos:

    1. Enumerar probables diagnósticos diferenciales.  
    2. Analizar riesgo-beneficio de procedimientos diagnósticos invasivos.
    3. Valorar la situación clínica dentro del contexto social de la paciente.
    4. Definir conductas terapéuticas.
    5. Consideraciones finales.

En primera instancia propongo clasificar las lesiones según los hallazgos imaginológicos:

En presencia de hallazgos compatible con compromiso difuso de la sustancia blanca, pensaría en encefalopatía por virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o citomegalovirus. Ante compromiso meníngeo podría tratarse de criptococosis, tuberculosis, sífilis o por HIV.

En el caso de nuestra paciente, la imagen se caracteriza por ser una masa focal con realce, por lo que en primer término pienso en toxoplasmosis o linfoma primario de sistema nervioso central (SNC), en relación a este tipo de clasificación según las imágenes.

Otro tipo de clasificación a la que me voy a referir, se basa en patologías infecciosas y no infecciosas:

Infecciosas:

En primer lugar como diagnóstico prevalente se encuentra la toxoplasmosis, la misma es una infección zoonótica causada por un protozoo tisular denominado Toxoplasma gondii. En el paciente inmunocomprometido puede afectar a nivel cardiaco, múscular y encéfalo principalmente. A nivel de Sistema nervioso Central (SNC) puede causar encefalitis necrotizante, masa ocupante de espacio y en forma diseminada (linfadenopatías, coriorretinitis y neumonitis).  Se presenta con cefalea, fiebre, alteración de la conciencia o conducta y focalidad neurológica.  Se diagnostica por tomografía o resonancia magnética. En tomografía se evidencia como lesiones múltiples que afectan ganglios basales, edema y captación en anillo. El líquido cefalorraquídeo (LCR) al igual que en sangre  las inmunoglobulinas (IgM e IgG) aportan datos al diagnóstico, pero la certeza es por biopsia estereotáxica.

El examen oftalmológico de inicio (fondo de ojo) podría haber evidenciado la imagen típica de toxoplasmosis, pero el mismo no se realizó dentro de los estudios iniciales.

En el caso de nuestra paciente las IgG estaban elevadas, por lo tanto un diagnostico probable seria la  toxoplasmosis, teniendo en cuenta que el tratamiento inicial es sulfadiazina pirimetamina y ac. Fólico, el cual fue indicado en la paciente sin obtener mejoría clínica.

Como segundo planteo diagnóstico asociado al HIV y prevalente en nuestro medio es la tuberculosis. Producida por el mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Como clínica se presenta con déficit neurológico y afectación de pares craneales. Se diagnostica inicialmente por noción de foco epidemiológico, PPD, radiografía de tórax, Tomografía, esputo y características citofisicoquímicas del líquido cefalorraquídeo (LCR) y adenosina desaminasa (ADA) en LCR.  Debería presentarse con abundantes elementos a predominio de polimorfonucleares y ADA elevado para hacer diagnóstico de tuberculosis.

En relación al caso clínico no contamos con ADA. Por presentar riesgo de enclavamiento por la localización de la lesión, no repetiría la punción lumbar. A su vez está descripta la toma de biopsia con aguja fina pero no tengo información que se realice en nuestro medio.

En cuanto a las imágenes en Tomografía, la tuberculosis se presenta como meningitis o como tuberculomas, los mismos están ubicados en parénquima, son únicos o múltiples y presentan realce tras contraste. Además puede haber imágenes de hidrocefalia acompañante. En estadio temprano de la enfermedad se ven iso o hipodensas y en estadio tardío se ven iso o hiperintensas y con anillo de refuerzo.

El tratamiento son antibacilares (rifampicina, isoniacida pirazinamida, etambutol). Debido a todo lo mencionado, creo que nuestra paciente debería comenzar tratamiento empírico para tuberculosis, aunque creo oportuno tener algún dato que confirme (biopsia) y ADA.

Como tercer planteo diagnóstico, la enfermedad Chagas, producido por el trypanosoma cruzi. Se presenta como chagoma o meningoencefalitis. Generalmente se ve como lesión única en imágenes. La serología mediante hemaglutinación indirecta (HAI), ELISA, o inmunofluorescencia en nuestra paciente fue negativa. Descartamos esta opción diagnóstica.

Como otro diagnóstico diferencial  la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)  asociada al poliomavirus JC,  se presenta como lesiones únicas que afectan la sustancia blanca, no producen efecto de masa y no refuerzan tras contraste. El diagnóstico es por PCR virales. Nuestra paciente presentaba serologías virales negativas para el virus JC y las imágenes no eran compatibles con dicha patología, por lo tanto no es un diagnóstico probable.

Otra entidad para mencionar es la Criptococosis. La cual es descartada por presentar tinta china negativa en LCR. También descarto citomegalovirus (CMV) por presentar PCR virales negativas y sífilis por tener VDRL negativa en LCR.

Otros diagnósticos menos probables por la clínica, por lo tanto que descarto son: Aspergiloma, la paciente presentaba galactomanano negativo y ausencia de síntomas respiratorios, Nocardiosis, micobacterium avium y absceso cerebral piógeno debido a que presenta hemocultivos negativos.

Causas no infecciosas:

Pienso en linfoma como segunda neoplasia más frecuente asociada a SIDA. Su diagnóstico se realiza mediante biopsia.

Clasificación:

  1. Linfoma primario de SNC: son linfomas B de alto grado. Están relacionados al virus Epstein Barr. Con localización  Intraparenquimatosa. Con afección única o múltiple. Las lesiones son homogéneas a la captación de contraste. En SPECT se ven hipercaptantes. El tratamiento es quimioterapia, radioterapia y corticoides. Presenta un pronóstico sombrío.  Dentro de los esquemas más usados está el metotrexate y ARA-C.

  2. Linfoma de cavidades: Linfoma Hodgkin. Relacionado al virus Epstein Barr. Diagnostico mediante biopsia: Reed Stemberg. Imagen homogénea tras contraste. El tratamiento para el mismo es ABVD (doxorubicina, bleomicina, vincristina y dacarbazina). Presenta una respuesta del 50

  3. Linfoma no hodgkin. Tiene una prevalencia de entre 3-5%. Se presenta como linfoma B difuso de células grandes o como Burkitt. El tratamiento quimioterápico es CHOP-R (ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisona y rituximab). Otros esquemas muestran metotrexate y ARA-C. Tienen supervivencia de 6-12 meses. Fallecen por recaída de la enfermedad o sepsis.

Como diagnostico probable considero el linfoma, debido a la clínica de la paciente, las imágenes visualizadas y la presencia de virus epstein barr (VEB), el cual se identifica en el 60% de los linfomas.

Causas vasculares:

Dentro de estas se encuentran el ataque cerebrovascular (ACV): las imágenes son focales con escaso o nulo refuerzo o efecto de masa, si bien el compromiso vascular de SNC podría asociarse a TBC. (infartos intraparenquimatosos).  O relacionarse con HIV donde la lesión puede ser focal con realce nulo, escaso o efecto de masa.

Con respecto al síndrome de reconstitución inmune. La paciente presenta CD 4 de 29 y carga viral de 2000000 copias, con reciente diagnóstico de HIV e inicio de tratamiento antirretroviral,  este diagnóstico lo considero poco probable por no presentar una respuesta inflamatoria exagerada.

En relación al riesgo-beneficio de procedimientos diagnósticos invasivos en nuestra paciente me voy referir a:

1. BIOPSIA  ESTEREOTÁXICA: es el gold standard en diagnóstico de lesiones en SNC. Presenta una mortalidad del 0-3%. Permite el diagnóstico definitivo en 93-96% de los casos.

Tiene como indicaciones:

a)- lesiones intraaxiales no accesibles quirúrgicamente.

b)- lesiones cerebrales con mal status médico.

c)- lesiones que responden mejor al tratamiento médico.

Existen reportes de caso respecto de este punto.

2. RMI  ESPECTROSCOPÍA: Es un método  útil para diferenciar imágenes. No invasivo, y se basa en una reacción química y se presenta como una escala de colores. En el caso de nuestra paciente presenta niveles de colina elevados y niveles de N-acetil aspartato disminuidos, lo que nos indica alta probabilidad de linfoma. También puede tratarse de otros tumores por ejemplo: gliomas.

Existen reportes de caso donde la espectroscopia acerca el diagnóstico de tumores en sistema nervioso central (SNC).

3. VIRUS EPSTEIN BARR. El genoma del VEB se identifica en el 60% de los linfomas. Hay una relación del 100% con linfoma primario de SNC  y L. hodgkin de celularidad mixta. Y una relación de entre 45-65% con linfoma no hodgkin o sistémico.

Existen trabajos que avalan esta relación.

Nuestra paciente presenta PCR virales positivas para Epstein Barr.

Sobre el contexto social de la paciente quiero referirme a su medio más cercano: tiene una hija, la cual puede estar pocas horas al cuidado de su madre por imposibilidades personales, según refiere.

Además tiene una pareja que vive en Bs As y la trajo a nuestra institución para que la paciente esté al cuidado de su hija. Está presente ocasionalmente.

Presenta dificultades para actividades de la vida diaria debido a su falta de visión por afectación de pares craneales oculares. (ptosis bipalpebral)

Usando uno de los muchos test para valorar su status elegí el Karfnoski, el cual le da un puntaje entre 40-50. Requiere ayuda frecuente y cuidados especiales frecuentes y pasa la mayor parte del tiempo postrada en la cama. Se comunica con dificultad. Comprende órdenes simples. Podría requerir institucionalización. Necesita abordaje interdisciplinario.

Conclusiones:

  • Las entidad que puede presentar nuestra paciente en primer instancia, es un linfoma primario de SNC, para el diagnóstico del mismo se requiere de biopsia de la lesión. Independientemente si la paciente tiene o no HIV, la biopsia es necesaria para comenzar tratamiento quimioterápico.

  • Continuaría con corticoides, debido a que está demostrado su beneficio en las primeras 6-8 semanas. Si la biopsia requiere suspensión los suspendería transitoriamente.

  • Continuaría tratamiento con antirretrovirales ya que mejoran pronóstico y podrían ser tratamiento para linfoma.

  • Realizaría tratamiento dirigido a intercurrencias infecciosas. Suspendería tratamiento para toxoplasmosis. Pensaría como diagnóstico alternativo la tuberculosis. Y con la biopsia definiría tratamiento.

  • Prestaría atención al medio social y  la contención familiar. Programaría ayuda asistencial debido al deterioro físico y dificultades presentes en nuestra paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

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NEURORRADIOLOGÍA.Aportes de la espectroscopía por resonancia magnética en las lesiones cerebrales.Alberto Surur1, José Facundo Cabral1, Alberto Marangoni1, Silvio Marchegiani1, Claudio Palacios2, Enrique Herreras3, Julio Suárez3

ENFRENTAMIENTO IMAGINOLOGICO DE LAS LESIONES CEREBRALES EN PACIENTES VIH Drs. Gonzalo Miranda G(1), Carolina Díaz G(2), Holvis Dellien Q(1), Int. Héctor Hermosilla(3). 1. Neurorradiólogo, Hospital Clínico Universidad de Chile. 2. Becada Inmunología Clínica, Hospital Clínico Universidad de Chile. 3. Interno de Medicina, Universidad de Chile

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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