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Presentación del caso clínico:

Paciente varón de 52 años con pericarditis. a cargo de

Dr. Guido Guzmán

La discusión de este seminario corresponde al 14 de Junio de 2018 a cargo de

Dra. Elizabeth Aimetta

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. Presentación |

El caso en discusión, un varón de 52 años con un cuadro clínico de tres semanas de evolución caracterizado por sensación febril, artralgias y astenia, sin alteraciones al examen físico, laboratorio con aumento de reactantes de fase aguda, derrame pleural bilateral leve, alteraciones electrocardiográficas, en ecocardiograma y resonancia magnética compatibles con pericarditis
presenta varios puntos a discutir.

Como objetivos me propongo:

 Desarrollar la metodología de estudio de la pericarditis aguda: conceptos, clasificación y diagnóstico.
 Abordar los posibles tratamientos del paciente con pericarditis aguda.
 Describir a la pericarditis constrictiva como forma evolutiva de la enfermedad pericárdica.
 Consideraciones finales.

A modo de introducción, sabemos que el pericardio es una bolsa serosa que recubre al corazón conformado por dos hojas: visceral (epicardio) y parietal. Las enfermedades pericárdicas de interés en la práctica clínica son: la pericarditis, el derrame pericárdico y el taponamiento cardiaco. Me referiré a continuación a la primera de ellas.

La pericarditis es un síndrome pericárdico inflamatorio que puede presentarse con o sin derrame pericárdico. Epidemiológicamente, es más frecuente en el hombre que en la mujer y durante el período comprendido entre los 16 a los 65 años de edad.

Respecto al diagnóstico, se deben reunir dos de los cuatro siguientes criterios clínicos:

1- Dolor torácico el cual es intenso, agudo, característicamente mejora con la sedestación y la inclinación hacia adelante.

2- Frote pericárdico (<30% de los casos), se trata de un sonido superficial de chirrido o rascado que se ausculta en el borde esternal izquierdo.

3- Cambios en el ECG (< 60% de los casos) según los estadios evolutivos: en un primer momento se puede evidenciar el supra desnivel difuso de concavidad superior del segmento ST (estadio I), depresión del segmento PR, como lesión auricular (estadio II), onda T negativa (estadio III) el cual se evidenciaba en los sucesivos ECG del paciente y finalmente la normalización de los cambios
electrocardiográficos (estadio IV).

4- Derrame pericárdico el cual se suele evidenciar en ecocardiograma.

Además son de utilidad al diagnóstico el aumento de los marcadores de inflamación (VES-PCR) y el recuento de glóbulos blancos, al igual que la elevación de creatinina fosfoquinasa (CPK MB) y troponina como manifestaciones de daño miocárdico que también se evidenció en la analítica del caso clínico.

La radiografía de tórax es de utilidad para poder evidenciar la presencia de derrame pleural como se vio en la radiografía de tórax del paciente, además de ser útil para evaluar el índice cardiotorácico y la presencia de infiltrados parenquimatosos que orienten hacia la etiología.

Otro método por imagen que se solicitó como parte del estudio del síndrome febril fue el ecocardiograma tras torácico, donde se evidencio un pericardio engrosado, la interdependencia del septum interventricular con los movimientos respiratorios, una vena cava inferior con leve dilatación con colapso disminuido e hipocinesia leve, hallazgos que se correlacionan con lo visto en la cardioresonancia posterior en donde se evidencia hiperintensidad en secuencia T2 y realce tardío del pericardio engrosado en secuencia de realce tardío, correspondientes al diagnóstico de pericarditis constrictiva.

La clasificación de la pericarditis se puede establecer según su evolución y etiología. Respecto de la primera, esta puede ser aguda, es decir, el episodio ocurre en menos de seis semanas; subaguda, la cual trascurre en más de seis semanas pero en menos de tres meses; crónica, en más de tres meses; incesante, cuando los síntomas persisten sin una clara remisión del episodio agudo y recurrente, cuando a partir de un primer episodio agudo de pericarditis documentado, un intervalo libre de síntomas de cuatro a seis semanas o más, se evidencia ulterior recurrencia de pericarditis.

En relación al paciente, teniendo en cuenta el tiempo de evolución del cuadro clínico y los hallazgos en estudios por imágenes de constricción pericárdica, presenta un cuadro de pericarditis constrictiva aguda/subaguda a la cual me referiré posteriormente.

Según la etiología, la pericarditis puede ser de causa infecciosa y no infecciosa. Dentro de la primera se citan:

1. Virales: del grupo Herpes virus (VEB, CMV), Enterovirus (Echo virus, Coxsackie virus), Adenovirus y Parvovirus B19 constituyendo el 80-90% de los casos.

2. Bacterianas (entre ellas el Mycobacterium tuberculosis como el más frecuente, luego en menor frecuencia: Coxiella burnetti, Borrelia burgdorferi).

3. Micóticas y parasitarias (más raras).

Muchas veces no se encuentra una causa subyacente, que probablemente corresponda a causa viral (pericarditis aguda idiopática).

Respecto de las causas no infecciosas, encontramos: post infarto, post pericardiotomía, post radiación, en contexto de falla renal (urémica), neoplásica de causa primaria: mesotelioma maligno; o bien secundaria: metástasis de cáncer de pulmón (< 30% de los casos) seguido de cáncer de mama y melanoma. Post trauma torácico (penetrante/no penetrante), asociadas a enfermedades del colágeno (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia). Todas estas causas las descarto en el caso del paciente ya que no presento infarto cardiaco, ni antecedentes de cirugía cardiaca, irradiación, falla renal o evidencia clínica e imagenológica que me oriente a etiología neoplásica y finalmente presenta un laboratorio inmunológico normal por lo que tampoco considero que la causa sea por enfermedades del colágeno.

En el artículo de revisión “Evaluación y tratamiento de la Pericarditis. Revisión sistemática” publicado en la revista JAMA (2015) en donde se realizó una búsqueda (casos clínicos, estudios de cohorte y meta análisis) sobre la etiología y el tratamiento de las pericarditis agudas, en el periodo comprendido entre 1990- 2015, n: 7469 pacientes; se destaca que entre el 80-90% de las causas fueron virales, que la tuberculosis es una causa muy importante en países subdesarrollados y constituye < 5% de las causas en países desarrollados.

Como planteos diagnósticos de mayor importancia en este caso planteo la pericarditis aguda idiopática/viral y posteriormente la pericarditis tuberculosa.

La pericarditis aguda idiopática/viral, como mencione previamente, constituye el 80-90% de las causas infecciosas. Suele ser auto limitada con recuperación sin complicaciones. Sin embargo, puede presentarse con clínica de taponamiento cardiaco, ser causa de recurrencias o bien, evolucionar a la constricción, como fue en el caso del paciente.

Respecto a los agentes etiológicos más frecuentes encontramos: Enterovirus (Coxsackie virus, Echo virus), Herpes virus (VEB, CMV, VHH-6), Adenovirus, Parvovirus B19. Para el diagnostico, se requiere obtener rescate microbiológico por reacción en cadena de polimerasa (PCR viral cuantitativa) en líquido o tejido pericárdico. Hay que tener en cuenta que se ha demostrado que las serologías virales (dosaje de anticuerpos virales séricos) no se correlacionan con el diagnóstico etiológico, por lo que desestimo el hallazgo de serología positiva para Adenovirus como causante del cuadro clínico del paciente.

Respecto al tratamiento médico, este se debe dirigir hacia la etiología subyacente en los pacientes que presenten causa definida. Se ha establecido como tratamiento farmacológico de 1er línea: aspirina/AINES a dosis estándar asociado a colchicina como adyuvante durante al menos dos a tres meses. En caso de contraindicación, excluyendo causa específica infecciosa, se puede añadir dosis bajas de corticoides (prednisona a 0,5 mg/kg). Además, como medida no farmacológica, se debe recomendar restricción de actividad física durante el mismo tiempo de tratamiento, medidas que se han tomado en el caso del paciente.

Por otro lado, la pericarditis de causa tuberculosa es la causa más común de enfermedad pericárdica en los países en vías de desarrollo. Presenta una mortalidad del 40% a los seis meses del diagnóstico. Puede manifestarse con derrame pericárdico (50-70% de los casos), como pericarditis efusivo constrictiva y finalmente como pericarditis constrictiva.

Para arribar al diagnóstico etiológico definitivo, se requiere del análisis citofisicoquímico (exudado linfocitico) sumado a la obtención del cultivo del bacilo de Koch en líquido o biopsia pericárdica; o bien la realización de pruebas indirectas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), a través del método Xpert MTB/RIF, dosaje de adenosindeaminasa (ADA) o del IFNγ no estimulado. Quiero aclarar que la prueba cutánea de la tuberculina (PPD) no es un método útil de diagnóstico de tuberculosis independientemente de la prevalencia endémica de esta entidad.

En relación a la biopsia pericárdica, esta se debe realizar ante presencia de:

 taponamiento cardíaco severo no resuelto con pericardiocentesis o recidivante (evidencia clase I).
 Estudio histológico y bacteriológico del tejido pericárdico o del líquido pericárdico ante actividad clínica persistente a las tres semanas del tratamiento médico correcto (evidencia clase IIA).
 Fuerte sospecha de pericarditis tuberculosa con valor de ADA > 45 U/l en el líquido pleural o pericárdico (evidencia clase IIB).
 Derrame pericárdico ligero o moderado sin ningún dato de taponamiento (evidencia clase III).

Además debemos recordar que la gran mayoría de las pericarditis en nuestro medio son idiopáticas; que el rendimiento de este método invasivo es muy bajo (5%) con finalidad diagnóstica etiológica en enfermos sin taponamiento, siendo más alto (alrededor del 35%) con taponamiento cardíaco. Finalmente el riesgo de complicaciones post quirúrgicas llega a ser del 10%. Por todo lo expuesto considero que nuestro paciente inicialmente no debería someterse a este método por encontrarse asintomático, lo consideraría según evolución clínica en caso de agregar derrame pericárdico o signos de taponamiento pericárdico, o bien ante mala evolución clínica luego de 2 a 3 meses de tratamiento médico adecuado.

El tratamiento de la pericarditis tuberculosa debe realizarse durante seis meses, comenzando tratamiento con cuádruple asociación (isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida) durante los primeros dos meses y luego isoniazida y rifampicina hasta completar tratamiento.

Continuando con el desarrollo de la pericarditis constrictiva, esta se define como un síndrome debido a la compresión cardiaca por un pericardio engrosado y rígido que dificulta el llenado diastólico ventricular. Se trata de una forma evolutiva que aparece en la fase de resolución de algunas pericarditis. Su frecuencia varía según la etiología subyacente: < 1% en las virales/idiopáticas, 2-5% en las neoplásicas y 20-30% en las bacterianas.

Respecto al diagnóstico, se debe seguir una tríada en base a elementos clínicos: con frecuencia suele evidenciarse síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva derecha (edemas periféricos, hepatomegalia, ingurgitación yugular), no hallados en el caso del paciente; ecocardiográficos: fisiología de la constricción (interdependencia del septum interventricular con los movimientos respiratorios) e imagenológicos a través de la RMI cardiaca (aumento del grosor pericárdico y del realce en secuencias de realce tardío) o tomografía computada (TC) para evaluar presencia de calcificaciones.

Según la evolución, se clasifican en transitorias, efusivo constrictivas y crónicas.

La pericarditis constrictiva transitoria se la define como una forma temporal de constricción pericárdica por un proceso inflamatorio agudo de carácter reversible, es decir, desaparece con tratamiento antiinflamatorio durante varias semanas. Apoya al diagnóstico, la elevación de rectantes de fase aguda (VES-PCR), y los hallazgos en RMI cardiaca (aumento del grosor pericárdico con hiperintensidad en secuencia T2 y aumento del realce en secuencia de realce tardío).

Teniendo en cuenta los datos clínicos, analíticos e imagenológicos del caso en discusión, se estableció el diagnóstico de pericarditis constrictiva, posiblemente transitoria, pudiendo ser de etiología viral/idiopática, sin poder descartar completamente la pericarditis tuberculosa.

Por lo que sugiero ante la buena evolución y considerando los riesgos de procedimientos invasivos continuar inicialmente tratamiento médico con AINES y colchicina, restricción de actividad física durante un periodo de dos a tres meses y seguimiento ambulatorio estricto para detectar cambios clínicos o imagenológicos que hagan replantear la biopsia miocárdica o eventual tratamiento específico.

Bibliografía:

1. Guía ESC 2015: “Sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio”. Revista española de Cardiología. 2015 68(12): 1126.e1-e46.

2. Artículo de Revisión: “Orientación diagnostica y manejo de los síndromes pericárdicos agudos”. Hospital General Universitario Vall d Hebrón, Barcelona, España. Revista española de Cardiología, 2005; 58 (7): 830-41.

3. Problemas relevantes en cardiología 2007: “Síndromes de constricción cardiaca”. Revista española de cardiología. 2008; 61 (Supl. 2):33-40.

4. Revisión: “Evaluación y tratamiento de la Pericarditis. Revisión sistemática” JAMA. Octubre de 2015. Volumen 314, numero 14.

5. Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Ed. Vol. 2 Cap. 239 “Enfermedades del pericardio” pág. (1971-1978).

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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