Presentación del caso clínico. | Discusión |
Enfermedad actual:
Paciente de 35 años de edad, sin antecedentes de jerarquía, ingresa acompañado por familiares, por cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por excitación psicomotriz de inicio súbito, de carácter fluctuante con episodios de obnubilación, alteraciones de la conducta, neologismos y discurso incoherente.
Al interrogatorio dirigido a familiares, refieren de dos meses de evolución ojo rojo izquierdo, con disminución progresiva de la agudeza visual. Niegan episodios anteriores de similares características, fiebre, cefalea, vómitos y otros síntomas acompañantes.
Antecedentes personales:
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Apendicetomía se desconoce fecha de cirugía.
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Niega enfermedades del adulto.
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Niega hábitos tóxicos.
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Niega alergias medicamentosas.
Antecedentes familiares:
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Padre: desconocen datos.
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Madre: fallecida, cáncer de útero.
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Hermanas/os: cinco vivos, uno de los cuales presenta trastorno obsesivo compulsivo asociado a crisis de pánico y otro, enfermedad celiaca.
Examen físico:
Impresión general: Paciente con tendencia al sueño, respuesta al estímulo verbal, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: TA: 120/80 mm Hg. FC: 95 lpm. FR: 16 rpm. T: 37, 4 º C. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).
Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado, ojos: inyección conjuntival moderada de ojo izquierdo, escleras blancas. Pupila derecha reactivas, pupila izquierda no se logra evaluar por opacidad de medios. Movimientos oculares extrínsecos completos. Extropía de ojo izquierdo asociado a amaurosis. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado general, mucosas húmedas, lengua central móvil, orofaringe congestiva. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotideos simétricos, ingurgitación yugular 2/6, con colapso inspiratorio. No palpo adenopatías cervicales supra o infraclaviculares. No palpo tiroides.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.
Aparato cardiovascular: No se observan ni palpan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos, Sin R3 ni R4. Ritmo regular.
Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, cicatriz en fosa ilíaca derecha correspondiente a apendicectomía, sin signos de circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. Puño-percusión bilateral negativa.
Miembros: Tono muscular, trofismo, sensibilidad, movilidad y pulsos conservados. Sin edemas. Sin diferencia de diámetros. Homans y Ollow negativos. No palpo adenopatías axilares ni inguinales.
Neurológico: Funciones cognitivas superiores conservadas. Pares craneales conservados. Sensibilidad conservada. Motilidad y fuerza conservada en los cuatro miembros. Coordinación, marcha y equilibrio no se logra evaluar por falta de colaboración de paciente. Sin signos de irritación meníngea. Reflejos osteotendinosos conservados. Sin flapping ni rueda dentada. Babinski bilateral negativo.
Genitales: Pene y escroto sin lesiones ni secreción. Testículos en bolsas sin cambios en el volumen. Sin lesiones perianales.
Exámenes Complementarios:
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DIA 0 |
DIA 4 |
DIA 5 |
Hemoglobina (g/dL) |
13,9 |
11,3 |
- |
Hematocrito (%) |
38,2 |
32,1 |
- |
VCM (fl) |
79,6 |
78,1 |
- |
HCM (pg) |
29 |
27,5 |
- |
CHCM (g/dl) |
36,4 |
35,2 |
- |
Glóbulos blancos (cel/mm3) |
6400 |
5520 |
- |
Plaquetas (cel/mm3) |
315000 |
204000 |
- |
Glicemia (mg/dl) |
97 |
92 |
- |
Uremia (mg/dl) |
32 |
72 |
56 |
Creatininemia (mg/dl) |
0,99 |
2,99 |
2,26 |
Sodio (mEq/l) |
139 |
141 |
140 |
Potasio (mEq/l) |
3,39 |
3,56 |
3,67 |
Cloro (mEq/l) |
98 |
106 |
107 |
Calcio (mg/dl) |
10 |
- |
- |
Fosforo (mg/dl) |
2,9 |
- |
- |
Magnesio (mg/dl) |
2,19 |
- |
- |
Bilirrubina total (mg/dl) |
0,74 |
0,49 |
- |
Bilirrubina directa (mg/dl) |
0,18 |
0,29 |
-- |
Bilirrubina Indirecta (mg/dl) |
0,56 |
0,20 |
- |
TGO (UI/L) |
21 |
- |
- |
TGP (UI/L) |
10 |
- |
- |
FAL (UI/L) |
51 |
- |
- |
GGT (UI/L) |
22 |
- |
- |
Colinesterasa (UI/L) |
7484 |
- |
- |
Amilasa (UI/L) |
42 |
- |
- |
LDH (U/l) |
410 |
- |
- |
CPK (U/l) |
66 |
- |
- |
pH |
7,47 |
- |
7,36 |
PCO2 (mm Hg) |
25 |
- |
30,7 |
PO2 (mm Hg) |
38 |
- |
128,7 |
EB (mmol/l) |
-3,4 |
- |
-7,3 |
HCO3 st (mmol/l) |
21,5 |
- |
18,5 |
HCO3 R (mmol/l) |
18,1 |
- |
17,1 |
Sat O2 % |
74,3 |
- |
98,6 |
VES (mm/1er hora) |
9 |
13 |
- |
PCR (mg/l) |
0,6 |
14,3 |
- |
Procalcitonina (ng/ml) |
- |
- |
- |
TP (segundos) |
12,1 |
- |
- |
KPTT (segundos) |
25 |
- |
- |
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Electrocardiograma (día 0): Ritmo sinusal, regular, FC 70 lpm, sin signos de isquemia miocárdica aguda ni arritmias.
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Radiografía de tórax frente y perfil (día 0) Anexo figura 1 y 2: Rotada, poco penetrada, Índice cardiotorácico conservado, ángulos costo frénicos libres. Impresiona radiopacidad paracardíaca izquierda a nivel del hilio. Perfil: espacio retroesternal y retrocardíaco libre, ángulos costo frénicos posteriores libres.
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Tomografía de cráneo sin contraste (día 0) Anexo Figura 3: No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. No se evidencian alteraciones densitométricas del parénquima cerebral actuales. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana. Quistes de retención mucoso en ambos senos maxilares.
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Resonancia magnética de cráneo con contraste (día 3) Anexo figura 4-10: Se observa aumento de la intensidad de señal de la sustancia blanca periventricular en relaciona leucoencefalopatía. Se observan otras imágenes puntiformes hiperintensas en T2 y Flair en corona radiada y centros semiovales de aspecto inespecífico. Acentuación de la profundidad de los surcos a predominio supratentorial. El sistema ventricular supratentorial es de forma tamaño y situación normal. Las regiones ganglio basales son de características habituales. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma tamaño y situación normal. No se observan alteraciones en la intensidad de la señal hemisferios cerebelosos los cuales son de morfología habitual. El tronco encefálico no mostró alteraciones. En la secuencia angiográfica 3D TOF las estructuras vasculares del polígono de Willis, son de trayecto calibre y señal flujo conservados, no identificándose alteraciones. Se observa incremento en el tamaño con heterogenicidad de las estructuras que conforman el anillo de Waldeyer, con refuerzo pos contraste EV, mas marcado a nivel de la mucosa y destacándose imágenes hiperintensas en secuencia Flair y T2 e hipointensas en T1 que no refuerzan post contraste en probable relación a áreas de necrosis. Los hallazgos deberán cotejarse con metodología directa, cultivo y anatomía patológica. Hipertrofia de cornetes medios e inferiores que junto al proceso antes descripto determinan obstrucción de las coanas. Se identifican quites de retención mucosa en ambos senos maxilares.
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Citofisicoquimico de LCR (día 1): Presión de apertura: 12 cm H2O. Cristal de roca. Glucorraquia 0,50 g/l. Proteinorraquia 0,63 g/l. Reacción de Pandy +. Recuento de elementos 10/mm3. Tinta china: negativa. Sin observaciones.
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Látex en LCR para criptococo (día 1): Negativo.
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Test rápido de HIV (día 1): Positivo.
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Recuento de CD4 (dia 1): 54 cel./uL.
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V.D.R.L. en sangre (día 1): No reactivo.
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Orina completa (día 2): Pardo, límpido, PH 6,5. Densidad 1031, proteinuria 0,03 g/l. Glucosuria no detectable. Cetonuria 3+. Pigmentos Biliares 1+. Urobilina 2+. Hemoglobinuria No detectable. Sedimento: hematíes 1 por campo, leucocitos 2 por campo, células epiteliales 1 por campo, piocitos no se observan, cilindros hialinos no se observan. Mucus +++.
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Cultivo de humor acuoso para gérmenes comunes (día 3): Negativo en curso.
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Látex en sangre para criptococo (día 3): Negativo.
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Serologias para chagas y toxoplasma (dia 4):
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Ac. Anti-T. Cruzi – Chagas ELISA: No Reactivo.
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Ac. Anti-T. Cruzi – Chagas HAI: No Reactivo.
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Ac. anti T. Gondii IgG-ELFA: 1 UI/ml. No Reactivo.
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Ac. anti T. Gondii IgM-ELFA: 0,02. Negativo
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Orina completa con índices urinários (dia 4): Sódio 74 mEq/L Cloro urinário 60 mEq/L Potasio urinário 12,12 mEq/L Urea 1158 mg/dl Creatininuria aislada 100,66. Amarillo, límpido. Densidad 1011. pH 5. Proteinuria 0,15 g/l, Índice Proteinuria/creatininuria 149 mg/g. Glucosuria no detectable. Cetonuria no detectable. Pigmentos biliares no detectables. Urobilinas Normal. Hemoglobinuria No detectable. Sedimento Hematíes 2 por campo, leucocitos 10 por campo, celulas epiteliales 5 por campo, 1 cilindro granulo hialino cada 10 campos, 1 cilindro leucocitario cada 20 campos. Escasos piocitos. Proteinuria aislada 0,15 g/l.
Evolución:
Inicialmente se interpretó el cuadro como brote psicótico, indicándose haloperidol, lorazepam y levomepromacina. Se realizó tomografía de cráneo donde no se observaron alteraciones. Se efectúa punción lumbar observándose un líquido cefalorraquídeo con características de meningitis a líquido claro. Además, se obtuvo resultado positivo de test rápido de HIV, con bajo recuento de CD4 rápido. Se instauró tratamiento empírico antiviral por sospecha de encefalitis por virus de herpes simple. Servicio de oftalmología realizó fondo de ojo constatando disminución de la agudeza visual asociado a uveítis y vitreitis, no pudiendo evaluar retina. Se tomó muestra de humor acuoso a través de punción de cámara anterior. Además, se solicitó resonancia de cráneo con evidencia de leucoencefalopatía y aumento de tamaño del anillo de Waldeyer con áreas de necrosis.
Se reinterpretó el cuadro como posible encefalitis secundaria a citomegalovirus por compromiso ocular y lesiones imagenológicas compatibles, cambiando tratamiento a Valganciclovir. Por no poder descartar toxoplasmosis, se inicia tratamiento con pirimetamina y clindamicina, comenzando además tratamiento antirretroviral.
El paciente evolucionó estable hemodinamicamente, orientado en tiempo, espacio y persona, con alucinaciones auditivas, visuales y delirio persecutorio, por lo que inició tratamiento con haloperidol.
Estudios complementarios pendientes:
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Informe de Electroencefalograma.
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PCR virales para JC polyoma virus, virus Varicela Zoster, Citomegalovirus, Epstein Baar, Herpes virus I y II, Enterovirus en LCR (día 1): Pendientes.
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PCR para virus Herpes Simple tipo I y II, virus Varicela Zoster, Citomegalovirus, virus Epstein Baar y Toxoplasmosis en humor acuoso (día 3): Pendientes.
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Anticuerpos anti CMV y HSV tipo I y II (Día 4): Pendientes.
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Serologías para HIV, VHB, VHC (dia 4): Pendientes.
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Imágenes del caso
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