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Presentación del caso clínico:

Mujer de 42 años, con síndrome febril bicitopenia y dolor abdominal.” a cargo de

Dra. Victoria Sandín

La discusión de este seminario corresponde al 29 de Noviembre de 2018 a cargo de

Dra. Sofía Marzzeti

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico.  Presentación | Evolución |

Objetivos de la discusión:

    • Caracterizar la epidemiología de Fiebre Hemorrágica Argentina, complicaciones y morbimortalidad asociada.
    • Platear  diagnósticos diferenciales de enfermedades zoonóticas que se presentan con síndrome febril inespecífico.
    • Abordaje clínico del abdomen agudo.
    • Consideraciones finales del caso clínico.  

La fiebre hemorrágica argentina es una zoonosis endémica en la pampa húmeda de nuestro país. El agente es el virus Junín, perteneciente a la familia de los Arenavirus, grupo al que pertenecen varios otros virus productores de fiebre hemorrágica en nuestro continente. El principal reservorio es el roedor Calomys Musculinus también conocido como ratón maicero, ya que su hábitat natural son las tierras que se utilizan para cultivo de maíz, donde se distribuye en regiones de malezas que crecen a lo largo de las cercas divisorias de los campos, costados de los caminos y márgenes de los arroyos. El virus se encuentra en la sangre y órganos de los roedores, los cuales lo eliminan persistentemente con la saliva y orina con la consiguiente contaminación del medio ambiente. De esta forma se produce la transmisión vertical u horizontal entre roedores; siendo el hombre infectado accidentalmente por inhalación de partículas infectadas o a través del contacto con piel lesionada y mucosas.

La zona endémica en nuestro país se extiende por el noroeste de la provincia de Buenos Aires, el sudeste de Córdoba, el sur de Santa Fe y el este de la provincia de La Pampa, coincidiendo esta distribución con la mayor actividad agropecuaria en la región. Sin embargo, en los últimos años la expansión del área endémica ha sido lenta pero continua con una tendencia geográfica hacia el noroeste, generando áreas de reciente emergencia, áreas con ocurrencia de casos en forma continua y áreas con potencial de reemergencia. En la actualidad esta zona cubre un área de aproximadamente 150.000 km2, con una población de riesgo estimada en 5.000.000 de habitantes, lo que demuestra la expansión del área afectada desde su descubrimiento en 1958 en que inicialmente estaba circunscripta a 4 partidos de la provincia de buenos aires, con una superficie de 16.000 km2 .

Presenta una incidencia que no se distribuye homogéneamente en la región endémica y se encuentra asociada a la ocurrencia focal de los roedores infectados. De esta manera, la mayoría de los casos se presenta entre abril y julio con el pico epidémico  en mayo asociada a los trabajos agrícolas que facilitan el contacto con roedores reservorios del virus, cuya densidad poblacional es mayor en la misma época del año debido a lo que se cree una mayor reproducción del mismo. Además, factores climáticos influyen en esta variación, evidenciándose incremento en la densidad de los mismos en los veranos más calurosos y secos e inviernos cálidos y húmedos.

Uno de los aspectos epidemiológicos más relevantes de la enfermedad es la emergencia de la enfermedad en sectores urbanos. En el último informe presentado en la Reunión Anual del Programa Nacional de Control de la Fiebre Hemorrágica Argentina llevado a cabo en Pergamino en el año 2018, la ciudad de Rosario fue el centro notificador más importante de la provincia de Santa Fe con un total de 203 casos notificados. De estos 15 fueron confirmados, 15 fueron negativos y el resto incompletamente estudiados por ausencia de muestras adecuadas para completar el diagnóstico. Los casos letales notificados fueron 5 en total; entre estos 2 tenían antecedentes de vacunación, sin embargo estos no eran casos confirmados.  

Varias hipótesis se plantean con respecto a estos datos; una de ellas es que la extensión progresiva del área endémica a sectores urbanos sea favorecida por el modelo agroindustrial de exportación que condicionaría la distribución del vector en zonas urbanas favoreciendo condiciones ecológicas para la reproducción del reservorio en silos, centros de acopio, aceiteras y molinos harineros en zonas aledañas a los puertos, aumentando las posibilidades de contacto entre grupos humanos y reservorios, generando momentos de transmisión no estrictamente asociados con el trabajo rural. Además, si bien a nivel global la incidencia de la enfermedad ha disminuido notablemente a partir de la introducción de la vacuna Candid#1 en el año 1991 en 9,8 casos por 100.000 a 2,6 por 100 000, comparando períodos de 10 años pre y post vacunación, continúa observándose una alta tasa de letalidad por la enfermedad, estimada en 5 a 20% lo que se cree que podría deberse a la mayor seroprevalencia obtenida en la población que reside en áreas “históricas” donde tradicionalmente se relaciona la incidencia de la enfermedad con la actividad agropecuaria.

La sospecha diagnóstica temprana, basada en criterios clínicos y de laboratorio, consiste en que el tratamiento oportuno con plasma de convaleciente dentro del octavo día del síndrome febril se asocia con disminución de la mortalidad en esta enfermedad a menos del 1%.  En estos casos se ha demostrado la efectividad del plasma en neutralizar la viremia, acortar el período febril y disminuir la intensidad del cuadro clínico así como la incidencia de complicaciones hemorrágicas o neurológicas y sobreinfecciones bacterianas agregadas.

Si bien no se han podido establecer hallazgos clínicos o analíticos específicos que nos orienten a un diagnóstico temprano, algunos aspectos a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial  con otros síndromes febriles son la instauración más progresiva y gradual de la fiebre y signo sintomatología inespecífica asociada como astenia, escalofríos, mareos, cefalea y mialgias. Además  se puede observar congestión conjuntival junto con acentuación de la red vascular del paladar blando, petequias en la piel y un halo congestivo en las encías. El dolor retro ocular es bastante característico y pueden presentar también adenopatías inguinales y axilares.  La fiebre es constante y dura entre 5 y 8 días.

Se ha establecido que hallazgos analíticos compatibles con leucopenia (menor a 4000 leucocitos/mm3) y plaquetopenia (menor a 100.000 plaquetas/mm3) presentan una sensibilidad 100% y especificidad del 71% para seleccionar aquellos pacientes candidatos a recibir tratamiento con plasma de convaleciente. Otros hallazgos analíticos consisten en el aumento en los valores de Transaminasa Glutámico Oxalacetica (TGO), Lactato Deshidrogenasa (LDH) y Creatinfosfokinasa (CPK), generalmente en forma moderada. La velocidad de eritrosedimentación permanece dentro de valores normales o incluso disminuidos.  En orina la presencia de albuminuria y cilindros son constantes.

La técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) utilizada en forma rutinaria para el diagnóstico en fase aguda de la enfermedad, ha demostrado tener un valor predictivo positivo del 100% permitiendo de ese modo confirmar la presencia de la enfermedad. Sin embargo, en aquellos pacientes que no se presentan en fase de viremia, presenta menor sensibilidad que la detección de anticuerpos y seroconversión determinadas mediante el estudio de muestras pareadas por técnica ELISA. Esta última además de confirmar el diagnóstico permite detectar aquellos potenciales donantes de plasma de convaleciente.

Los diagnósticos diferenciales que hubiera planteado en el caso de nuestra paciente ante la escasa sensibilidad y especificidad que presenta la signo sintomatología asociada al síndrome febril son inicialmente Dengue y Leptospirosis.

La infección por virus Dengue es una zoonosis de carácter epidémico en nuestro país, con mayor transmisión en los meses más cálidos (noviembre a mayo), en estrecha relación con la ocurrencia de brotes en los países limítrofes, aunque actualmente existen casos autóctonos en nuestra ciudad.

A diferencia de la fiebre hemorrágica el período de incubación puede ser de hasta 14 días y el inicio del cuadro clínico suele ser más agudo, con síndrome febril, de 4 a 7 días, coincidente con la fase de viremia. Las formas sintomáticas van desde leves, que solo se manifiestan con un cuadro febril agudo de duración limitada, a otras cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, mialgia, artralgias, dolor retro ocular, síntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea. En más del 50 % se manifiesta con un exantema, pruriginoso, no patognomónico, también puede presentarse con sangrados menores (gingivorragias, epistaxis, petequias o púrpuras) que no necesariamente indican progresión a formas severas. A nivel analítico puede evidenciarse la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las transaminasas hepáticas. Con la caída de la fiebre y hasta 48 horas después, es el momento en el que, con mayor frecuencia, se pueden presentar complicaciones; ya que la extravasación de plasma se hace más intensa y es capaz de conducir al shock por dengue. Durante o después del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias (hematemesis, melena y otras). Además en cualquier momento de la enfermedad puede presentarse el compromiso de órganos y sistemas manifestándose la encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, así como insuficiencia renal, consideradas también formas clínicas graves de la enfermedad.

La confirmación de los casos sospechosos  que se presentan luego del 5to día de iniciada la fiebre cuando ya no se pueden realizar métodos directos como detección del genoma viral, es con la detección de anticuerpos IgM específicos para virus dengue. Si estos son negativos descartan la infección pero si la sospecha diagnóstica es alta es recomendable solicitar anticuerpos IgG. Si son positivas las IgM se considera caso probable y requiere una segunda muestra en suero para confirmar con neutralización.

La leptospirosis se considera la zoonosis más frecuente, de distribución mundial,  a pesar de que se cree existe una importante subnotificación por la gran variedad de formas clínicas. Puede presentarse en zonas urbanas y rurales y aparecer en forma  aislada o en brotes epidémicos estacionales, según la transmisión del agente etiológico, Leptospira interrogans sea directa o indirecta respectivamente. Actualmente la mayor transmisión, sobre todo en el ambiente urbano se debe a la gran circulación de vectores como roedores infectados u otros animales domésticos o silvestres que se transmiten la infección de forma horizontal y vertical. Además por la característica de leptospira de sobrevivir en el ambiente si las condiciones son las adecuada, como por ejemplo: agua dulce y temperaturas bajas, los grupos poblacionales más expuestos son aquellos que trabajan o viven en áreas sujetas a condiciones precarias de vivienda, sin saneamiento, o en contacto con fuentes de aguas residuales o suelos contaminados con orina de los vectores. En nuestro país las exposiciones que ocurren durante las inundaciones se consideran el principal factor de riesgo para la leptospirosis. Santa Fe, Buenos Aires y Entre Ríos son las provincias con mayor notificación.

Luego de un período de incubación promedio de 10 días comienzan los síntomas compatibles con síndrome febril inespecífico, con signo sintomatología indistinguible de la mencionada anteriormente. Algunas particularidades en este caso es que las mialgias pueden ser generalizadas o localizadas en los músculos de las pantorrillas, paravertebrales, cinturas escapular y pelviana, la cefalea es intensa y de predominio fronto-orbitario y hasta puede presentarse como un síndrome meníngeo, con meningitis aséptica; manifestaciones digestivas como anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea son frecuentes. La inyección conjuntival puede ser característica y también puede presentarse con hepatomegalia dolorosa, erupción cutánea maculopapular y adenopatías. Luego de la fase septicémica febril inicial que suele durar de 4 a 7 días, la enfermedad se autolimita, lo que ocurre en el 90% de los casos, denominándose esta fase anictérica. En caso de progresión pueden aparecer los signos de afectación sistémica, coincidiendo con la fase inmune, cuyas manifestaciones son ictericia grave con hepatomegalia en la mayoría de los casos, disfunción renal, fenómenos hemorrágicos, alteraciones hemodinámicas cardíacas, pulmonares y neurológicas, denominándose esta fase ictérica o síndrome de Weil.

Analíticamente se puede constatar en las fases iniciales leucocitosis con neutrofilia, aunque también se han descripto casos que evolucionan con leucopenia, trombocitopenia y anemia.

La afectación sistémica puede evidenciarse por falla renal con aumento de creatinina y urea, hiperbilirrubina a predominio directa, transaminasas normales o discretamente elevadas con predominio de transaminasa glutámico oxalacética sobre glutámico pirúvica.  Lo más frecuente es el aumento en la velocidad de eritrosedimentación, con frecuencia entre 80 y 100 mm en la primera hora y valores elevados de creatinfosfoquinasa.

La confirmación se basa en resultados de pruebas de detección de anticuerpos por  microaglutinación las que se consideran positivas en títulos mayores a 200, aislamiento bacteriano o detección del genoma por PCR o seroconversión a la microaglutinación en dos muestras separadas por 10 días.

El tratamiento antibiótico precoz acorta la fiebre y los días de internación, fundamentalmente iniciado dentro de la primera semana de aparecidos los síntomas, lo que evitaría la progresión a afección sistémica.

En el caso de nuestra paciente el cuadro de síndrome febril y bicitopenia puede justificarse por la enfermedad por virus Junín, ya que si bien se encuentra pendiente la confirmación diagnóstica por pruebas serológicas pareadas las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa fueron positivas al sexto día de iniciada la sintomatología. Evolucionó con mejoría clínica y con recuperación de las series hematológicas luego de realizarse tratamiento con plasma de convaleciente al día 7 del síndrome febril, comportándose como una enfermedad de moderada severidad, sin evidencias de complicaciones de FHA que podrían presentarse pasada esta etapa. Sin embargo durante el trascurso de la internación desarrolló un cuadro de abdomen agudo, definido como una situación clínica de urgencia, caracterizado por el comienzo brusco, de elevada intensidad de dolor abdominal asociado a severa hipertransaminasemia y discreto aumento de enzimas de colestasis.

En ecografía de abdomen se evidenció imagen compatible con litiasis biliar ubicada en bacinete, sin otras complicaciones asociadas. Ante estos hallazgos se realizó colecistectomía, presentando posterior a la misma con mejoría del dolor abdominal y descenso en los valores de transaminasas hepáticas.

Me pregunto si el cuadro clínico de nuestra paciente puede justificarse por la litiasis biliar y si en este caso la mejoría clínica fue debido al procedimiento quirúrgico. La colecistitis aguda es una de las complicaciones de la litiasis biliar y en estos casos la resolución quirúrgica inmediata es la indicación. Se debe a la inflamación aguda de la vesícula, favorecida por factores mecánicos con inflamación química e infección bacteriana. Clínicamente además del dolor abdominal suelen producir fiebre e ictericia que suele ser leve excepto cuando ocurre impactación de un cálculo en cuello de la vesícula o conducto cístico. La ecografía abdominal es el método complementario diagnóstico de elección, ya que permite identificar la litiasis en alrededor del 97% de los casos, pudiendo dar falsos negativos en aquellos casos en que los litos sean de pequeño tamaño o se encuentren en infundíbulo, siendo más raros los falsos positivos. Además pueden observarse otros hallazgos compatibles como distensión vesicular, engrosamiento de la pared o presencia de  líquido perivesicular.

La litiasis coledociana sintomática suele deberse a la migración de un cálculo desde la vesícula y si se presenta con dolor abdominal es cuando se produce obstrucción aguda y completa del conducto que se va a manifestar también con ictericia, coluria, acolia y prurito. En la ecografía puede evidenciarse dilatación de la vía biliar, no obstante, esta tiene sus limitaciones.

Considero que el resultado de anatomía patológica de la vesícula podría ser concluyente en demostrar el compromiso inflamatorio a nivel microscópico, sin embargo la importante hipertransaminasemia debería justificarse por otro proceso, distinto al compromiso vesicular.

Entidades que pueden presentarse de esta forma son aquellas en que la necrosis hepatocelular es inminente y en estos casos la hipertansaminasemia se correspondorá con la intensidad de la lesión hepática. Las hepatitis virales y tóxicas y más raramente el hígado de shock se caracterizan por presentarse con valores de transaminasas elevados en más de 10 veces a los normales, y un cociente GOT/GPT (transaminasa glutámico-oxalacética y glutámico pirúvica, respectivamente) inferior a la unidad. Teniendo en cuenta que la paciente no presenta antecedentes de ingesta o exposición a tóxicos y tampoco estuvo sometida a situaciones de bajo gasto cardíaco como shock y que las causas más frecuentes de hepatitis virales tanto infección por virus hepatotropos como no hepatotropos fueron estudiadas resultando negativas, considero probable que la afectación hepática sea otra manifestación de la FHA. Si bien esta asociación no es frecuente y en la mayoría de los casos se describe un aumento de leve a moderado en los valores de TGO, CPK y LDH que pueden relacionarse  con la intensa miositis, se ha informado en reportes de necropsias de pacientes que han fallecido por formas severas de la enfermad, congestión y grados variables de necrosis en múltiples sistemas de órganos siendo más prominentes estos hallazgos en hígado y bazo. Si bien la patogenia de la enfermad continúa sin conocerse totalmente, es sabido que el objetivo principal del virus es la infección de macrófagos con replicación en tejido linfoide y concomitante producción de mediadores inflamatorios como interferón y factor de necrosis tumoral, que en última instancia generarán los efectos deletéreos en distintos tejidos.

Como consideraciones finales del caso clínico mencionaré aspectos centrales de aprendizaje respecto a esta entidad:

  • Se trata de una enfermedad endemo-epidémica emergente en nuestra región. Por lo que es de relevancia considerarla en el diagnóstico diferencial de los síndromes febriles, incluso en casos presentados en regiones urbanas.

  • La incidencia de distribución no es homogénea dentro del área endémica y esto se debe a la distribución focal de roedores infectados, por lo tanto no siempre se presenta el patrón estacional tradicional en la ocurrencia de casos.

  • Al tratarse de una zoonosis la erradicación no es posible. Los esfuerzos deben ser dirigidos a la prevención mediante la notificación de casos sospechosos, control de roedores infectados y vacunación a toda la población de la región endémica.

  • Es de gran importancia la sospecha diagnóstica y el tratamiento temprano, ya que es una de las pocas fiebres hemorrágicas que cuenta con tratamiento específico, con importante disminución en la morbimortalidad.

  • En todos los casos debe recurrirse a la confirmación diagnóstica, siendo importante conocer la seroprevalencia en la población, tanto para el conocimiento de la epidemiología local como para detectar aquellos potenciales donantes de suero.

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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