Discusión  del caso clínico. | Presentación |

Como objetivos de esta discusión me planteo:

• Evaluar las causas probables de mioclonías que presenta nuestra paciente.

• Establecer una asociación entre enfermedad renal avanzada y mioclonías.

• Analizar la neurotoxicidad que presenta la ceftazidima en pacientes con insuficiencia renal crónica.

• Consideraciones finales.

Clasificación semiológica:

• Focales
• Multifocales
• Segmentarias
• Generalizadas

Según el patrón temporal:

Según la forma de inducción:

Según el sitio anatómico:

Quiero hacer mención a las causas infecciosas, siendo la encefalitis por virus herpes simple la causa más frecuente de mioclonías, clínicamente las encefalitis se manifiestan con fiebre, deterioro del sensorio, lesión neurológica focal y en algunas oportunidades síndrome meníngeo constituyendo una meningoencefalitis. El diagnóstico se realiza con la clínica y una punción lumbar que demuestre presión de apertura elevada, hiperproteinorraquia, leve hipoglucorraquia y elevación de células mononucleares. Como otros exámenes complementarios puede realizarse una resonancia magnética de cráneo donde se evidencia lesión en el lóbulo temporal afectado y el electroencefalograma muestra espigas con ondas lentas o descargas epileptiformes en región temporal o fronto-temporal. La paciente presentó un síndrome febril sin foco claro el cual se autolimitó con la antibioticoterapia instaurada de forma empírica, no presentó clínica de lesión neurológica focal asociado a las mioclonías y el electroencefalograma no reveló el patrón característico de la encefalitis herpética, por lo que lo considero un diagnóstico poco probable. Nuestra paciente a nivel analítico no presentó leucocitosis, se evidenció un leve aumento de reactantes de fase aguda y de ácido láctico con posterior mejoría, por lo cual también considero poco probable que estemos frente a un cuadro de encefalopatía séptica.

Entre las causas metabólicas me planteo la encefalopatía urémica como causa de mioclonías, las cuales pueden presentarse en pacientes con insuficiencia renal crónica o aguda y tasa de filtración glomerular menor a 20 ml/min. Se manifiesta inicialmente con cefaleas, alteraciones visuales, disminución de la capacidad de concentración y en etapas más tardías puede presentar trastornos del movimiento como asterixis, mioclonías, convulsiones, deterioro del sensorio, pudiendo incluso llegar al coma. A nivel electroencefalográfico se pueden observar una desaceleración generalizada con presencia de ondas delta y theta. La paciente presentó mioclonías intradiálisis y posterior a las mismas, asociado a valores de urea elevados de 160 mg% que descendieron transitoriamente luego de la hemodiálisis, considero que si estaríamos frente a un cuadro de encefalopatía urémica debería haberse evidenciado mejoría clínica luego de la terapia dialítica al descender los valores de uremia y en nuestra paciente ocurrió lo contrario.

Continuando con las causas metabólicas me planteo si podría encontrarme frente a un cuadro de síndrome de desequilibrio en diálisis. Ésta es una entidad rara, olvidada y subdiagnosticada que produce síntomas neurológicos por la eliminación rápida de urea durante la diálisis con descenso brusco de la osmolaridad plasmática y como consecuencia de ello edema cerebral difuso. Un descenso brusco del 30% de urea plasmática aumenta la probabilidad de desarrollar dicho síndrome. Suele aparecer durante las primeras sesiones de diálisis en los pacientes renales crónicos o en la diálisis de alta eficacia en los pacientes con insuficiencia renal aguda. Clínicamente se manifiesta con cefalea, náuseas, vómitos, visión borrosa y si no se interrumpe la diálisis a tiempo, puede avanzar a asterixis, mioclonías, convulsiones, deterioro del nivel de consciencia, coma. Esto puede ocurrir intradiálisis o hasta 48 horas posteriores a la misma. En el electroencefalograma puede evidenciarse un patrón de enlentecimiento difuso. Considero que el síndrome de desequilibrio es un diagnóstico probable en nuestra paciente quien en las últimas dos semanas se vinculó por primera vez a hemodiálisis y que 48hs previas a la aparición de las mioclonías presentó un descenso del 66% de urea plasmática, continuando con descensos bruscos de uremia en las hemodiálisis posteriores. Esto pudo haber provocado edema cerebral transitorio condicionando la aparición de desorientación global y mioclonías que aparecieron durante la hemodiálisis y persistieron de forma intermitente luego de la misma. Para evitar descensos bruscos de uremia se deben identificar rápidamente los síntomas iniciales de este síndrome para suspender la diálisis a tiempo y evitar progresión sintomatológica.

Dentro de las causas farmacológicas de mioclonías se encuentran las producidas por antibióticos (B lactámicos, quinolonas, sulfonamidas, aminoglucósidos), opioides, antidepresivos, antiepilépticos y antipsicóticos. La paciente tiene el antecedente de haber estado expuesta a B lactámicos, más precisamente a ceftazidima ajustado a función renal, por lo que voy a hacer hincapié en las mioclonías producidas por B lactámicos. Estos fármacos producen mioclonías transitorias mediado por estímulo N metil D aspartato e inhibición del ácido gamma aminobutírico, produce neurotoxicidad aún con dosis ajustadas a función renal, puntualmente la ceftazidima no se metaboliza y se elimina sin cambios en la orina, por lo que alteraciones de la función renal predispone a mayor toxicidad por mayor permanencia del fármaco a nivel plasmático. Las manifestaciones clínicas pueden presentar una latencia de minutos a días luego de la exposición farmacológica y consisten en alteración del estado mental (confusión, alucinaciones), trastornos en el movimiento como corea, mioclonías y convulsiones. Dicho cuadro resuelve luego de 24 horas o hasta 7 días de la suspensión del mismo. El electroencefalograma puede evidenciar actividad lenta difusa o anormalidades paroxísticas. Considero que podríamos estar ante una toxicidad producida por B lactámicos ya que la paciente recibió tratamiento antibiótico empírico con ceftazidima y al quinto día de antibioticoterapia presentó un cuadro de desorientación global asociado a mioclonías generalizadas que persistieron durante 48 hs y se autolimitaron por completo al séptimo día con la suspensión del mismo, lo cual me permite sospechar una probable relación de causa-efecto entre la instauración de un fármaco que produce un efecto adverso y desaparece al suspenderlo.

Consideraciones finales: nos encontramos frente a una paciente con antecedente de insuficiencia renal crónica, recientemente vinculada a hemodiálisis, que presentó un síndrome febril sin foco claro, por lo que realizó antibioticoterapia empírica con ceftazidima, luego de la instauración de dicho fármaco presentó desorientación global y mioclonías lo cual interpreto como toxicidad farmacológica por B lactámicos evidenciándose mejoría clínica luego de la suspensión de la ceftazidima. Sin embargo, considero que no debemos olvidarnos del síndrome de desequilibrio en diálisis, ya que la paciente pudo haber presentado esta entidad por importantes y bruscos descensos de urea plasmática en reiteradas oportunidades, por lo que planteo abordar a la paciente en conjunto con el servicio de nefrología y establecer sesiones de hemodiálisis lentas con intervalos de 48 hs para preservar niveles más estables de uremia.

Bibliografía:

• Erro M.E., Navarro M.C. (2009) Mioclonías: características clínicas y neurofisiológicas, etiología y tratamiento. REV NEUROL; 48 (Supl 1): S1-S6.

• Artieda J. (1999) Catalogación neurofisiológica de las mioclonías. REV NEUROL 1999; 28 (3): 272-277

• Ong C, Qin Y (2018) Myoclonus from Antibiotic Therapy (Ceftazidime-induced Neurotoxicity): A Case Report and Review. Cureus 10(3): e2250. DOI 10.7759/cureus.2250

• Han-Cheng Wang, MD. (1998) Acute Movement Disorders With Bilateral Basal Ganglia Lesions in Uremia. Movement Disorders Vol. 13, No. 6, 1998, pp. 952-9.57

• Brouns, R. (2004). Neurological complications in renal failure: a review. Clinical Neurology and Neurosurgery 107 (2004) 1–16

• Heredia J.L. (2012). Sindrome de desequilibrio postdialisis: una entidad olvidada. Cambios. Órgano oficial de difusión científica. Vol XII. N 21 (74-77)

• SANCHEZ V., SANCHEZ P., (2004) Aspectos fisiopatológicos de la encefalopatía séptica: Fisiopathologic aspects. Rev cubana med. vol.43, n.5-6

• Chow, K. M., Szeto, C. C., Hui, A. C.-F., Wong, T. Y.-H., & Li, P. K.-T. (2003). Retrospective Review of Neurotoxicity Induced by Cefepime and Ceftazidime. Pharmacotherapy, 23(3), 369–373.

• BANFI, P. (2003) Encefalitis: ¿cuáles y cómo tratar? Rev. chil. infectol., vol.20, suppl.1, pp.28-33.

• Deshayes, S., Coquerel, A., & Verdon, R. (2017). Neurological Adverse Effects Attributable to β-Lactam Antibiotics: A Literature Review. Drug Safety, 40(12), 1171–1198.

• Inoa V, McCullough LD. Generalized myoclonus: a rare manifestation of stroke. Neurohospitalist. 2015;5(1):28–31.
• John N. C., (2014) Treatment of myoclonus. Neurotherapeutics. 11 (1): 188-200.

Imágenes del caso