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Presentación del caso clínico:

Mujer de 38 años con HIV, síndrome constitucional y diarrea aguda.” a cargo de

Dr. Alan Altamirano

La discusión de este seminario corresponde al 11 de Abril de 2019 a cargo de

Dra. Natalia Garitta

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Presentación |

Como objetivos para discutir este caso me propongo:

  • Analizar las posibles causas de síndrome constitucional en pacientes con VIH-SIDA.

  • Describir la etiología, diagnóstico y tratamiento de la diarrea en pacientes con VIH-SIDA.

  • Desarrollar las dificultades en la adherencia al tratamiento en pacientes VIH.

  • Consideraciones finales.

La paciente en discusión se encuentra en estadio SIDA de la enfermedad ya que presenta un recuento de CD4 de 21 cel/µl. Se encuentra en estudio por presentar un síndrome constitucional caracterizado por astenia, anorexia y pérdida de peso. Además presenta asociado diarrea. Esto podría ser secundario a un síndrome de consunción asociado a HIV (wasting síndrome), por causas infecciosas o neoplásicas. Además presenta a nivel analítico citopenias (leucopenia y plaquetopenia) y alteraciones en el hepatograma y también lesiones en piel.

El síndrome de consunción o de desgaste se presenta cuando se constata una pérdida de peso corporal mayor al 10% asociado a diarrea, debilidad crónica o fiebre durante más de 30 días. Esto debe presentarse en ausencia de otras patologías que no sean el propio SIDA. La etiología está relacionada con una nutrición inadecuada, mala absorción de nutrientes y un hipercatabolismo proteico. Es fundamental el cumplimiento del tratamiento antirretroviral para su tratamiento. La paciente podría presentar esta patología pero antes debemos descartar infecciones o neoplasias.  

La diarrea es el síntoma gastrointestinal más frecuente en los pacientes HIV-SIDA. Puede ser secundario a causas infecciosas y no infecciosas. Es importante tener en cuenta que hasta en un 50% de pacientes no se logra el aislamiento de gérmenes patógenos. A pesar de esto, siempre se deben realizar estudios en búsqueda de agentes microbiológicos.

Dentro de las causas infecciosas la diarrea puede ser causada por bacterias. Las más frecuentes son las mismas que se encuentran en los pacientes inmunocompetentes como Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp y Clostridium. En los pacientes inmunodeprimidos pueden causar diarrea grave (con deposiciones sanguinolentas o repercusión sistémica). Siempre se deben tomar hemocultivos cuando se presentan síntomas sistémicos. El diagnóstico se obtiene por su aislamiento en coprocultivos y en al caso de Clostridium por el hallazgo de su toxina en la materia fecal. No se recomienda iniciar tratamiento antibiótico empírico en casos de diarrea leve a moderada (diarrea de 1 a 2 días de duración, con menos de 6 deposiciones por día, sin sangre y sin fiebre), sobre todo en pacientes con CD4 mayor a 500 cél/mm. El tratamiento antibiótico empírico se recomienda en caso de diarrea grave (más de 6 deposiciones/día, con sangre y/o fiebre o escalofríos) o en pacientes con recuentos de CD4 bajos.

La infección por M. tuberculosis puede causar afección pulmonar o extrapulmonar. Dentro de las últimas suele afectar con mayor frecuencia ganglios linfáticos, hígado, bazo y medula ósea. Los signos que vamos a encontrar son adenomegalias, hepatoesplenomegalia, alteraciones en el hepatograma (principalmente aumento de la fosfatasa alcalina) y pancitopenia cuando afecta medula ósea. La clínica se caracteriza por fiebre, astenia, sudoración nocturna y pérdida de peso. Coinciden con nuestra paciente las alteraciones en el hepatograma, la pancitopenia y la clínica. El diagnóstico se realizará con baciloscopía, cultivos y/o citología de los órganos afectados. El tratamiento se realiza con antibacilares y reforzando el tratamiento antirretroviral.

Otra de las causas puede ser la infección por M. avium complex. Debemos sospecharla en pacientes con un recuento de CD4 menor a 50 cel/mm y en muchos casos que no están realizando el tratamiento antirretroviral. Al igual que la tuberculosis puede causar afección diseminada en medula ósea causando citopenias, hígado y bazo, causando alteraciones en el hepatogama y ganglios linfáticos. Clínicamente se manifiesta como un síndrome constitucional asociado a fiebre, es muy frecuente que causen dolor abdominal y diarrea. Los hemocultivos tienen un sensibilidad del 90% para el aislamiento de esta micobacteria. Nuestra paciente presenta muchas alteraciones compatibles pero los hemocultivos nos mostraron crecimiento de la bacteria. El tratamiento se realiza con claritromicina y etambutol.

El Citomegalovirus es el agente viral que más frecuentemente causa infección en pacientes con VIH. Debemos sospecharlo en paciente con un recuento de CD4 menor a 50 cel/mm3, con un recuento viral mayor a 100.000 copias y con antecedente de infecciones previas por este virus. Puede manifestarse con diferentes formas clínicas. Entre ellas retinitis, neumonitis, encefalitis, radiculopatías. También es frecuente el compromiso gastrointestinal en forma de esofagitis o colitis. Clínicamente se pude manifestar con fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. A nivel analítico podemos encontrar citopenias cuando hay afectación de medula ósea y alteraciones en el hepatograma. Cuando afecta a un órgano se puede observar engrosamiento difuso de sus paredes. El diagnóstico se realiza con estudios endoscópicos donde vamos a observar lesiones compatibles caracterizadas por ulceraciones y hemorragias submucosas difusas. La certeza se obtiene con la biopsia de estas lesiones. El tratamiento se realizará con ganciclovir. Creo que la paciente en discusión pude tener una infección gastrointestinal por CMV ya que presenta alteraciones en el laboratorio, clínica compatible (exceptuando la diarrea que suele sanguinolenta) y engrosamiento de las paredes del estomago en la tomografía realizada.

Los parásitos pueden causar diarrea, generalmente crónica, asociado a malabsorción de nutrientes y así ocasionar síndrome constitucional. Los más frecuentes son Cryptosporidium spp, Cystoisospora bellii, Microsporidium spp y Cyclospora. Según el número de CD4 puede causar cuadros autolimitados hasta cuadros sistémicos y graves.

Los hongos raramente son causa de diarrea. La histoplasmosis siempre debemos pensarla en todos los pacientes que tengan menos de 200 CD4 cel/mm3. Puede causar síndrome constitucional asociado a fiebre. Lo forma clínica más frecuente es la pulmonar pero también puede causar hepatoesplenomegalia, adenopatías y lesiones en piel.

La etiología de la diarrea en los pacientes con HIV-SIDA también pude ser de causa no infecciosa. Entre éstas se encuentran los efectos adversos al tratamiento antirretroviral y la enteropatía idiopática por HIV. Esta puede ser secundaria a la afección que causa el virus en el tejido linfoide gastrointestinal dando una mayor predisposición a infecciones. También el virus puede causar lesiones en los enterocitos causando una disminución de las vellosidades y un aumento de tamaño las criptas como así también una neuropatía autonómica. Todos estos mecanismos pueden ocasionar malabsorción y diarrea.

El síndrome constitucional puede ser secundario a neoplasias. Los pacientes con HIV-SIDA tienen mayor frecuencia para cualquier tipo de neoplasias que la población general. La paciente tiene antecedente de un adenocarcinoma de vesícula biliar por el que se realizó una colecistectomía y segmentectomía hepática, siendo este tratamiento curativo. No creo que la paciente presente progresión o nuevas metástasis de esta patología ya que no muestra hallazgos compatibles en la tomografía, aunque no lo podemos descartar completamente.

En la tomografía se observa un engrosamiento difuso de las paredes del estomago por lo que también podemos sospechar una neoplasia gástrica. El tipo más frecuente es al adenocarcinoma. La paciente en discusión tiene sintomatología que puede ser compatible pero la tomografía no muestra masas ocupantes de espacio como puede dar el adenocarcinoma. Otro tipo de neoplasia gástrica es el linfoma gástrico MALT, en el que se puede observar un engrosamiento difuso de la mucosa como presenta nuestra paciente. Es fundamental la realización de una videoendoscopia con toma de biopsia para descartarlos.

El linfoma no Hodgkin es la segunda neoplasia más frecuente en los pacientes con HIV, que presentan un riesgo de 100 a 200 veces mayor que la población en general. Debemos sospecharla siempre cuando hay menos de 200 CD4. El 95% de los linfomas no Hodgkin son fenotipo B. La localización extraganglionar es más frecuente en estos pacientes, pudiendo afectar el tracto gastrointestinal (muy frecuente), piel, sistema nervioso central y medula ósea. Clínicamente puede presentarse con síntomas constitucionales, adenomegalias y síntomas B. En el laboratorio se destacan LDH aumentada y citopenias cuando hay afectación medular.   

La neoplasia más común en estos pacientes en el sarcoma de Kaposi, representando el 60% de los tumores. Además es la neoplasia intra-abdominal más frecuente. Puede observarse localización a nivel de piel y mucosas o a nivel visceral (pulmonar o gastrointestinal). La afección gastrointestinal puede manifestarse clínicamente con síntomas como pérdida de peso, dolor abdominal, vómitos, diarrea que puede llegar a ser hemorrágica. También puede causar síntomas obstructivos (íleo).

Las lesiones en piel que presenta la paciente son pápulas color rojo-violáceas, de 1 cm de diámetro, de consistencias duro-elástica. Estas lesiones pueden estar dadas por el sarcoma de Kaposi o la angiomatosis bacilar entre otras patologías. El primero se caracteriza por presentar máculas eritemato-violáceas que evolucionan a placas y nódulos. Pueden ulcerarse y sangrar. La localización más frecuente es cervical, tronco, extremidades. También puede afectar mucosa oral.

La bartonelosis es una infección causada por la bacteria Bartonella henselae. Esta puede causar en pacientes inmunocompetenes enfermedad por arañazo de gato, bacteriemia, endocarditis y/o retinitis. En pacientes con HIV-SIDA con menos de 50 CD4 cel/mm3 puede causar angiomatosis bacilar, que se caracteriza por la presencia de lesiones tipo pápulas rojo-purpúreas alargadas, exofíticas o nódulos de consistencia gomosa y firme. Tienen localización variada. Estas lesiones se pueden encontrar a nivel hepático causado un cuadro conocido como peliosis hepática. La sintomatología que puede dar se caracteriza por pérdida de peso, anorexia, astenia, fiebre. Cuando hay afección hepática se observa aumento de las enzimas de colestasis principalmente de fosfatasa alcalina. En las imágenes se pueden observar lesiones quísticas en hígado, ausentes en nuestra paciente. El diagnóstico se realiza con biopsia de las lesiones. El tratamiento antibiótico se realiza con eritromicina. La paciente presenta lesiones en piel, clínica y alteraciones analíticas que pueden ser compatibles tanto con sarcoma de Kaposi como con bartonelosis por lo que se realizó una biopsia de piel que se encuentra pendiente.

Otro problema que presenta nuestra paciente es la falta de adherencia al tratamiento. Esta puede estar relacionada con múltiples factores, relacionados con el individuo, la enfermedad en sí misma, el tratamiento antirretroviral y con el equipo asistencial. Es fundamental trabajar en forma interdisciplinaria para mejorar este problema. Además en estos pacientes siempre debemos pensar la falta de adherencia al tratamiento como un posible síntoma de alteración cognitiva. El trastorno neurocognitivo asociado al HIV (TNAV) se caracteriza por alteraciones cognitivas, motoras y conductuales que pueden manifestarse con pocos síntomas (mala adherencia al tratamiento, olvidos, entre otros) hasta cuadros de demencia. Se presenta fundamentalmente en pacientes con CD4 bajos, carga viral alta y largo tiempo de evolución de la enfermedad. El diagnóstico se realiza con test neurocognitivos y con la observación de áreas de atrofia cerebral en la resonancia magnética. Es fundamental el tratamiento antirretroviral para la mejoría de estos síntomas.

Las alteraciones que presenta nuestra paciente pueden estar explicadas por una o múltiples de las patologías que desarrollamos o por el síndrome de consunción del HIV. Se realizaron hemocultivos, coprocultivos, parasitológicos de materia fecal y fondo de ojo sin hallazgos significativos. También se realizó una tomografía donde se observan escasas adenomegalias y engrosamiento del estomago y una biopsia de piel que se encuentra pendiente. Creo fundamental para llegar al diagnóstico realizar una videoendoscopía y colonoscopía con toma de biopsia y cultivos. Además creo importante la realización de una biopsia de medula ósea debido a las citopenias que presenta la paciente.

Para concluir podemos decir que no sabemos exactamente que patología es la causante del síndrome constitucional pero si sabemos que la paciente se encuentra en estadio SIDA de la enfermedad por lo que se debe iniciar tratamiento con antirretrovirales inmediatamente.
Al iniciar el tratamiento la paciente puede presentar mejoría o puede manifestar un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS). Existen dos tipos; IRIS paradojal que se caracteriza por una respuesta inmune exagerada con empeoramiento de los síntomas o de las patologías preexistentes y el IRIS desenmascarado donde se observa un deterioro clínico con signos y síntomas de enfermedades que se encontraban asintomáticas.

Creo que es fundamental el seguimiento de la paciente en forma interdisciplinar para observar la respuesta luego del comienzo de los antirretrovirales, realizar el tratamiento adecuado y reforzar la adherencia al tratamiento antirretroviral.

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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