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Presentación del caso clínico:

Varón de 22 años con antecedentes de enfermedad celíaca, enfermedad de Addison e hipertiroidismo con tos y derrame pleural.” a cargo de

Dra Micaela Romaldi

La discusión de este seminario corresponde al 25 de Julio de 2019 a cargo de

Dr Ivan Ruani

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 22 años, con antecedentes de enfermedad de Addison e hipertiroidismo y enfermedad celíaca en tratamiento irregular, consulta el día 06/06/19 por cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio, de tipo punzante, de moderada intensidad acompañado de disnea, tos mucopurulenta, registros febriles y astenia. Se interpretó cuadro como neumonía adquirida en la comunidad por lo que realizó tratamiento empírico con amoxicilina – ácido clavulánico y claritromicina por 7 días, con posterior mejoría clínica, persistiendo únicamente la tos. 

El 28/06/2019 consulta nuevamente a la guardia por persistir con tos seca, dorsalgia izquierda leve, punzante y registro febril. El cuadro es interpretado nuevamente como neumonía adquirida en la comunidad por lo que se indica realizar 10 días más de tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina – ácido clavulánico. El paciente sólo completa 7 días de tratamiento. 

El día 08/07/19 consulta nuevamente por persistencia de tos seca, agregando 24 horas previo a la consulta dolor en puntada de costado izquierdo de moderada intensidad, intermitente, que se exacerba durante los accesos de tos, disnea que aparece en períodos intradolor, dos registros febriles y dos episodios de esputo hemoptoico aislados. 

Niega odinofagia, cefalea, mareos, dolor abdominal, dolor lumbar, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, hematuria, hematemesis, artralgias, mialgias. 

Antecedentes personales: 

  • Enfermedad celíaca diagnosticada en el año 2012 en contexto de diarrea acuosa crónica, en tratamiento dietético irregular. 

  • Enfermedad de Addison diagnosticada en el año 2013, en tratamiento con fludrocortisona 0,1 mg/día e hidrocortisona 30 mg/día.

  • Hipertiroidismo (enfermedad de Graves) diagnosticado en el año 2013, en tratamiento con metimazol 30 mg/día. 

  • Tabaquista de 9 paquetes/año desde los 13 años. Abandonó hábito hace 1 mes. 

  • Ocupación: cajero en una florería desde hace 1 año.

  • Educación: primario completo. 

  • Niega cirugías previas, otros hábitos tóxicos y alergias medicamentosas.

Antecedentes familiares:

    • Madre: viva con antecedente de hipertiroidismo asociado a bocio multinodular en tratamiento con metimazol.
    • Padre: vivo. Sano. 
    • Hermanos tres, una hermana con antecedentes de enfermedad celíaca y asma en tratamiento regular. Dos hermanos, vivos y sanos. 

Exámenes complementarios previos:

    • Laboratorio inmunológico (31/10/2011): anticuerpos antigliadina IgG negativos, antigliadina IgA negativos y antitransglutaminasa tisular IgA POSITIVO. 
    • Ecografía de tiroides (29/06/2012): glándula tiroides agrandada y con parénquima heterogéneo de aspecto multimicronodular. El lóbulo derecho mide aproximadamente 65x23x21mm. El lóbulo izquierdo mide aproximadamente 54x15x17mm. No se observan adenomegalias cervicales. 
    • Videoendoscopía digestiva alta (05/04/2012): se evidencia en bulbo duodenal patrón en empedrado. En la segunda porción del duodeno se constata disminución del número de pliegues. 
    • Laboratorio (28/06/2012): TSH 0.04 uUl/ml (N: 0.27 – 4.20). T4 2.52 ng/dl (0.93 -1.7). FAN no reactivo. Factor reumatoide no reactivo. Vitamina B12 482.
    • Biopsia de duodeno (05/07/2012): se estudió el bulbo y la segunda porción del duodeno donde se evidencia mucosa de intestino delgado que presenta leve y difusa atrofia vellositaria. La lámina propia se encuentra edematosa con leve infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con escasos eosinófilos. 
    • Laboratorio (12/072013): THS 0.01 uUl/ml (N: 0.27 – 4.20). T3 1.83ng/ml (N: 0.8 – 2). T4 libre 2.64 ng/dl (N: 0.93 – 1.7).  Cortisol 2.1 ug/dl (N: 6.2 – 19.4). ACTH 1828 ug/d (N: 0 – 46).
    • Laboratorio (02/08/2013): anticuerpo anti TPO 19.4 Ul/ml (N: 5 – 34). Anticuerpo antitiroglobulina 694.5 Ul/l (N: 10 – 115). Antiendomisio IgA negativo. Anti Gliadina IgA negativo. Antitransglutaminasa tisular IgA negativo. Anti adrenales negativo.
    • TAC de abdomen y pelvis con contraste (15/08/2013): las glándulas adrenales son de características normales. Se evidencian adenomegalias retroperitoneales, a nivel mesentérico intraperitoneal (ANEXO 1).
    • Laboratorio (21/03/2014): TSH 0.01 Ul/ml (0.27 – 4.2). T3 2.35 ng/ml (N: 0.8 – 2). T4 libre 2.31 ng/dl (N: 0.93 – 1.7). Cortisol 2.5 ug/dl (N: 6.2 -19.4). ACTH 1192 pg/ml (N: 0 – 46).
    • Laboratorio (02/02/2017): anticuerpo anti endomisio IgA negativo. Antigliadina IgA e IgG negativo. Antitransglutaminasa tisular IgA negativo. TSH 0.01 Ul/ml. T3 5.20 ng/ml. T4 libre 4.37 ng/dl. ACTH 1723 pg/ml. 
    • Videoendoscopía digestiva alta (16/02/2017): biopsia de fragmento de mucosa duodenal que engloba glándula de Brunner y exhibe relación cripto vellositaria y lúes dentro de parámetros normales. No se observa enteropatía. 
    • Ecografía y ecodoppler de tiroides (07/06/2019): glándula tiroides de tamaño aumentado en forma difusa, excede la capacidad de medición del transductor, ecoestructura de aspecto heterogéneo sin identificarse nódulos netos. El lóbulo derecho mide 64 mm x 23 mm x 23 mm. El lóbulo izquierdo mide aproximadamente 60 mm x 22 mm x 20 mm. Istmo engrosado mide 9 mm de espesor sin lesiones. Flujo tiroideo: la distribución intra tiroidea de los vasos presenta aumento difuso de la vascularización (ANEXO 2).
    • Laboratorio (01/07/2019): TSH <0.02 Ul/l (0.27 – 4.2). T3 4.3 ng/ml (N: 0.8 – 2). T4 libre 3.30 ng/dl (N: 0.93 – 1.7). Bilirrubina total 0.69 mg/dl. TGO 79 Ul/l. TGP 99 Ul/l. Fosfatasa alcalina 493 Ul/l. GGT 414 Ul/l. Pseudocolinesterasa 1450 Ul/l. Amilasemia 74 Ul/l. 

Examen físico:

Impresión general: paciente lúcido. Impresiona adelgazado, moderadamente enfermo.  

Signos vitales: TA: 110/60mmHg. FC: 102 lpm. FR: 16 rpm. T: 35.2 ºC. Sat.O2: 98% (FiO2 21%).

Cabeza y cuello: normocéfalo, alopecia parcheada (ANEXOS 3 y 4). Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares conservados, sin nistagmus. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción ni otorragia. Mucosas húmedas. Lengua con máculas hiperpigmentadas difusas AN(EXO 5), central y móvil. Piezas dentarias completas en regular estado. Orofaringe sin lesiones. Cuello asimétrico. Se palpa bocio con superficie y bordes netos, de 6x5cm, consistencia blanda, sin dolor a la palpación (ANEXO 6). No se ausculta soplo ni se palpa frémito. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías.

Tórax: diámetro ántero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.  Espino palpación negativa.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin R3-R4 ni soplos.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni reclutamiento abdominal. Expansión de bases asimétrica con disminución de apertura en hemitórax izquierdo. Expansión de vértices conservada. Matidez y excursión de bases disminuida en base pulmonar izquierda. Disminución del murmullo vesicular y vibraciones vocales en base pulmonar izquierda. 

Abdomen: plano sin cicatrices. No se observa circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado. Traube libre. No se auscultan soplos.

Miembros: hipotróficos, tono, fuerza y sensibilidad conservados. Sin edemas. Temperatura y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollows negativos. 

Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales conservados. Motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Reflejo plantar conservado. 

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreciones. Testículos en bolsa. 

Piel y faneras: máculas hipocrómicas hipopigmentadas en región dorsal cervico-torácica, no confluyentes de aproximadamente 0.5 cm de diámetro, con bordes difusos. Leve hiperpigmentación generalizada de piel y faneras (ANEXO 7).

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:


Día 0

Día 2

Día 7

Día 10

Hemoglobina (g/dL)

11.8

10.2

10

10.7

Hematocrito (%)

35.3

31.2

30.5

33.7

Glóbulos blancos (cél/mm3)

9690

6080

7650

7350

Plaquetas (cél/mm3)

328000

278000

279000

296000

Glicemia (mg/dl)

99

88

94

86

Uremia (mg/dl)

21

20

15

17

Creatininemia (mg/dl)

0.51

0.50

0.49

0.47

VES

35

-

17

-

PCR

42.1

-

5.9

-

pH

7.36

-

-

-

pCO2 (mmHg)

46.6

-

-

-

Exceso de base (mmol/l)

0.6

-

-

-

HCO3 standard (mmol/l)

24.7

-

-

-

Sodio (mEq/l)

135

141

143

142

Potasio (mEq/l)

4.41

3.67

2.73

4.39

Cloro (mEq/l)

96

106

102

103

Bilirrubina total (mg/dl)

1.10

0.38

-

-

TGO (UI/L)

28

15

-

-

TGP (UI/L)

33

18

-

-

FAL (UI/L)

386

253

-

-

GGT (UI/L)

284

180

-

-

Colinesterasa (UI/L)

1140

871

-

-

Amilasa (UI/L)

62

52

-

-

Albúmina (mg/dl)

-

3.39

-

-

  • Radiografía de tórax (día 0): índice cardiotorácico conservado. Se evidencian radioopacidades heterogéneas bibasales con escaso borramiento de seno costofrénico izquierdo (ANEXO 8).

  • Electrocardiograma (día 1): ritmo regular, sinusal. FC: 110 lpm. PR 0.16 seg. QRS 0.12 seg. QT 0.36 seg. Sin signos de isquemia aguda, ni arritmias. Bloqueo completo de rama derecha.

  • Orina completa (día 1): amarilla límpida, pH 6, densidad 1004. Hematíes 2-3 por campo. Leucocitos 1-2 por campo. Células epiteliales 2-3 por campo.

  • Hemocultivos (día 1): negativos.

  • Ecografía pleural (día 1): derrame pleural izquierdo de DAP 30 mm entre la separación de hojas. Tabicado (ANEXO 9).

  • Serologías para VIH/VHB/VHC (día 8): no reactivas.

  • Laboratorio inmunológico (día 7): 

    • Anticuerpos antiadrenales: negativos.
    • Anticuerpos anticélulas parietales: negativos.
    • Anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA: negativo.
    • Dosaje de IgA sérica total: 200mg/dl (N: 110 – 195).
    • Anticuerpo antireceptor de TSH: pendiente.
    • Anticuerpo antiperoxidasa: 231,70 Ul/ml (N: 5 – 34).
    • Anticuerpo antitiroglobulina: 373,10 Ul/ml (N: 10 – 115).
    • FAN: negativo.
    • Anticuerpos antimúsculo liso: negativos.
    • Anticuerpos anti LKM: negativos.
    • Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA): negativos.
  • Dosaje de 25 Hidroxivitamina D (día 9): 14.13 ng/ml (N: 20 – 30).

  • Ecografía pleural de control (día 9): no se evidencia derrame pleural. 

Evolución: 

Se interpretó el cuadro como neumonía adquirida en la comunidad sin respuesta a antibioticoterapia vía oral, con derrame pleural izquierdo leve. Se instauró tratamiento antibiótico empírico con cefepime (día 11 a la fecha), con buena respuesta.

Hacia el día 9 se realizó ecografía pleural de control, sin evidencia de derrame.

En el día de la fecha el paciente evoluciona normotenso y afebril, estable clínicamente, con mejoría de síntomas respiratorios, a la espera de completar 14 días de tratamiento antibiótico endovenoso.

Pendientes:

  • Anticuerpo anti factor intrínseco.

  • Anticuerpo anti receptor de TSH.

  • RMI de cuello y tórax con contraste.

 

 

 

 


 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional de Rosario
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