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Presentación del caso clínico:

Mujer de 38 años con HIV y síndrome constitucional.” a cargo de

Dr. Fermín Melone

La discusión de este seminario corresponde al 12 de Septiembre de 2019 a cargo de

Dra. Carolina Maenza.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Paciente de 38 años, con HIV en estadio SIDA en tratamiento irregular, con abandono completo en los últimos cuatro meses, ingresa por cuadro de un mes de evolución caracterizado por pérdida de peso, astenia, hiporexia y mal estado general. Al interrogatorio dirigido refiere cefalea intermitente a nivel frontal, de intensidad moderada, que interrumpe el descanso nocturno, asociado a sonofotofobia del mismo tiempo de evolución. 

Niega fiebre, náuseas, vómitos, diarrea, cambios en el hábito evacuatorio, síntomas respiratorios, urinarios y otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales:  

    • Cardiopatía congénita (probable CIV) diagnosticada a los 8 años de edad, con corrección quirúrgica. Se desconocen más datos.
    • HIV diagnosticado a los 12 años en contexto de transfusión de hemoderivados, en tratamiento irregular. Último esquema de TARV: ritonavir/darunavir/raltegravir/etravirina. CD4: 13 cél/ul, carga viral 1562 copias (17/04/19). Virus multirresistente.
    • Colecistectomía en el año 2015 por colecistitis aguda. Diagnóstico patológico de adenocarcinoma de vesícula biliar, por lo que se realizó segmentectomía hepática con márgenes libres de enfermedad. Sin controles posteriores.
    • Internación en Abril del 2019 para estudio síndrome constitucional asociado a diarrea aguda por Endolimax nana.
    • FUM 05/09/19.
    • Gestas 0.
    • Tabaquista de 18 paquetes/año, con abandono del hábito hace 6 meses según refiere.
    • Niega alergias medicamentosas.
    • Niega otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo, artrosis y osteoporosis.
    • Madre: viva, hipertensa e hipotiroidea.
    • Hermanas/os: cuatro, vivos y sanos.

Examen físico:

Impresión general: paciente bradipsíquica, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona mal estado general. Caquéctica.

Signos vitales: TA: 100/60 mmHg. FC: 100 lpm. FR: 17 rpm. T: 36, 8 º C. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfala, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, Escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas en regular estado general, algunas con implantación anómala. Pieza dentaria inferior derecha que perfora planos cutáneos. Muguet oral. Mucosas húmedas, lengua central móvil, orofaringe rosada. Cuello: cilíndrico, simétrico, pulsos carotídeos simétricos, ingurgitación yugular 6/6, sin colapso inspiratorio. Se palpan adenopatías indoloras, móviles a nivel de cadena cervical anterior. No palpo tiroides. 

Tórax: diámetro anteroposterior normal, cicatriz mediana de esternotomía. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Aparato cardiovascular: no se observan ni palpan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 hiperfonéticos, sin R3 ni R4. Ritmo regular.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje, ni reclutamiento de músculos accesorios. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad y excursión de bases conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. 

Abdomen: cicatriz en hipocondrio derecho. Abdomen excavado, blando, depresible, doloroso a la palpación epigástrica, se palpa masa duro elástica, de aproximadamente 10 cm x 8 cm a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. No ausculto soplos.

Miembros: hipotróficos, hipotónicos, movilidad activa y pasiva, temperatura y pulsos conservados. Sin adenopatías. Edema bimaleolar Godet +. Homans y Ollow negativos. Presenta lesión a nivel de pie derecho exofítica de aproximadamente 2 cm de diámetro, redondeada, de coloración amarronada-violácea, dolorosa a la palpación.

Neurológico: funciones cognitivas superiores, pares craneales, fuerza, sensibilidad, coordinación, equilibro y marcha conservados. Signos meníngeos negativos. 

Genitales: presenta úlceras de 3 mm de diámetro a nivel de ambos labios mayores.

Exámenes Previos:

  • TAC de tórax con contraste (05/04/19): la porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Estructuras vasculares conservadas. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El mediastino está en posición central. Estructuras ganglionares axilares izquierdas de rango no megálico, a excepción de una que alcanza los 14 mm en su eje corto. No se observan adenomegalias mediastinales o hiliares. El árbol traqueobronquial no presenta alteraciones. Tracto denso fibrocicatrizal basal derecho. No se observan otras alteraciones en el parénquima pulmonar. No se observa engrosamiento o derrame pleural. Estigmas de esternotomía.

  • TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso (05/04/19): impresiona engrosamiento parietal a nivel del fundus gástrico, que no puede caracterizarse correctamente debido a la falta de distensión del mismo. Se visualiza a la vena esplénica dilatada (mide 15 mm) y de trayecto tortuoso, permeable. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. Clips de colecistectomía. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El páncreas es de características normales. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. Concentran normalmente la sustancia de contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal, así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior, así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Se observan estructuras ganglionares inguinales derechas, algunas de rango megálico, midiendo la mayor 18 mm en su eje corto. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales e ilíacas. La sustancia de contraste oral progresó sin dificultad hasta colon ascendente. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. El útero es de morfología y densidad conservada. No se observan alteraciones a nivel anexial. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas (anexo figura 1).

  • Videoendoscopía digestiva alta (12/04/19): esófago con pequeña hernia de hiato. Estómago con eritema macular leve. Duodeno impresiona imagen de peinado en segunda porción.

  • Biopsia duodenal (15/04/19): histoarquitectura glandular en general conservada, con presencia de ocasionales glándulas con dilatación quística, lies dentro de parámetros normales y leve infiltrado inflamatorio crónico linfoplasmocitario. No se observan signos de especificidad ni de transformación maligna en el material examinado.

Exámenes complementarios:


Día 0

Día 1

Día 2

Hemoglobina (g/dL)

12.8

8.6

7.9

Hematocrito (%)

35.8

24.7

23

VCM (fl)

86.5

83.2

84.6

HCM (pg)

30.9

29

29

CHCM (g/dl)

35.8

34.8

34.3

Glóbulos blancos (cel/mm3)

8400

10490

6900 (86%N, 6%l)

Plaquetas (cel/mm3)

55000

49000

59000

Glicemia (mg/dl)

91

78

70

Uremia (mg/dl)

43

27

15

Creatininemia (mg/dl)

0,86

0.66

0.61

Sodio (mEq/l)

134

142

140

Potasio (mEq/l)

1.99

2.99

2.81

Cloro (mEq/l)

99

114

112

Calcio (mg/dl)

8.4

-

-

Fósforo (mg/dl)

1.7

-

-

Magnesio (mg/dl)

1.8

-

-

Bilirrubina total (mg/dl)

2.13

1.34

1.42

Bilirrubina directa (mg/dl)

1.93

1.23

1.15

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.20

0.11

0.27

TGO (UI/L)

128

115

152

TGP (UI/L)

42

31

39

FAL (UI/L)

254

143

148

GGT (UI/L)

201

112

113

Colinesterasa (UI/L)

529

1560

-

Amilasa (UI/L)

45

57

-

LDH (U/l)

599

-

-

CPK (U/l)

43

-

-

pH

-

7.33

7.39

PCO2 (mm Hg)

-

27.9

23.1

PO2 (mm Hg)

-

20.5

47.7

EB (mmol/l)

-

-10

-10.1

HCO3 st (mmol/l)

-

16.5

16.3

HCO3 R (mmol/l)

-

14.5

82.8

Sat O2 %

-

27.1

-

VES (mm/1er hora)

-

19

-

PCR (mg/l)

42.4

28.1

28.8

Procalcitonina (ng/ml)

-

1.80

-

TP (segundos)

31

23.4

-

KPTT (segundos)

75

32

-

IgG (mg/dl)

-

-

989

IgA (mg/dl)

-

-

546

Ferremia (ug/dl)

-

-

45

TIBC (ug/dl)

-

-

143

%Sat. Transferrina (%)

-

-

31.6

Ferritina (ng/ml)

-

-

1313.9

  • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 91 lpm, AQRS +70º, sin signos de isquemia miocárdica aguda ni arritmias.

  • Radiografía de tórax frente y perfil (día 0): rotada, bien penetrada, Índice cardiotorácico conservado, ángulos costo frénicos libres. Se observa infiltrado micronodulillar en base derecha. Perfil: espacio retroesternal y retrocardíaco aumentados, ángulos costo frénicos posteriores libres (anexo figuras 2 y 3).

  • Radiografía de abdomen de frente (día 0): no presenta niveles hidroaéreos. Escoliosis lumbar. Vestigios de colecistectomía y segmentectomía hepática (anexo figura 4).

  • Orina completa (día 0): creatininuria 91.75 mg/dl, proteinuria 0.8 g/l, IPC 872 mg/g creat. Orina parda, opalescente, densidad 1013, pH 6.5, hemoglobinuria 2+, hematíes 2-3 por campo, leucocitos >20 por campo, piocitos regular cantidad. Células epiteliales 3-4 por campo. Se observan gérmenes.

  • Tomografía de cráneo sin contraste (día 0): no se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales. Discreta acentuación de la profundidad de los surcos corticales supra e infratentoriales. Discreta acentuación de la sustancia blanca periventricular de distribución parcheada. No se identifican refuerzos patológicos luego de la administración de contraste EV. Sistema ventricular presenta forma y tamaño conservado. Línea media centrada. En la fosa posterior el 4º ventrículo es de forma, tamaño y situación normal. No se evidencian alteraciones densitométricas en cerebelo. Aspecto normal del tronco encefálico. Las cisternas cerebelo-pontinas están libres. No se observan alteraciones en las estructuras óseas de la calota craneana (anexo figura 5).

  • Citofisicoquímico de LCR (día 0): presión de apertura: 10 cm H2O. Cristal de roca. Glucorraquia 0,47 g/l. Proteinorraquia 0,24 g/l. Reacción de Pandy +. Recuento de elementos 1/mm3. Tinta china: negativa.

  • Hemocultivos (día 0): negativos en curso.

  • Urocultivo (día 0): negativo.

  • Biopsia de lesión cutánea (día 1): las características histológicas corresponden a una proliferación vascular de tipo Kaposiforme, con formación de hendiduras vasculares y formación de promontorio; hallazgos que sugieren una enfermedad de Kaposi, sin poder descartar totalmente un proceso de tipo reactivo con patrón de tipo Kaposiforme.

Evolución: 

A las 24 hs del ingreso se obtiene resultado de biopsia de lesión en piel tomada el día 10/04/19 que informa lesión compatible con proliferación vascular tipo Kaposiforme, sugerente de enfermedad de Kaposi vs patrón reactivo tipo Kaposiforme. Se continúan estudios para determinar diseminación de sarcoma y evaluar causa de hepatopatía, quedando pendiente tomografía e inicio de tratamiento antirretroviral.

Actualmente la paciente evoluciona normotensa y afebril, impresionando moderadamente enferma.

Estudios complementarios pendientes:

  • TSH, AFP, CEA, CA-125, CA 19.9, anticuerpos antiendomisio, anticuerpos antitransglutaminasa.

  • Látex en sangre para Criptococo.

  • Tomografía de tórax, abdomen y pelvis.

  • Videoendoscopía digestiva alta con toma de biopsia gástrica.


 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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