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Presentación del caso clínico:

Varón de 65 años con bacteriemia de origen biliar y Síndrome de Budd-Chiari.” a cargo de

Dr. Ferrer, Alejo

La discusión de este seminario corresponde al 15 de Abril de 2021 a cargo de

Dr. Guzman, Guido

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. | Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente varón de 65 años comienza hace 12 días con cuadro de mareos y  debilidad en miembros inferiores. Setenta y dos horas previas a la consulta agrega discurso incoherente constatado por familiares. En dicho contexto el paciente sufre una caída de propia altura por lo que es traído por sus familiares a nuestra institución. 

A su ingreso se lo constata febril permaneciendo 24 horas en la guardia hasta la inetrnación en el servicio de Clínica médica.

Antecedentes personales: 

    • Peritonitis apendicular hace más de 10 años.
    • Hipertensión arterial, no recuerda año de diagnóstico, actualmente sin tratamiento.
    • Diabetes mellitus, no recuerda año de diagnóstico, refiere haber realizado tratamiento con insulina NPH durante un periodo que no sabe especificar y posteriormente refiere que médico de cabecera suspende y cambia a metformina. Actualmente sin tratamiento.
    • Internación en Hospital Escuela Eva Perón en julio del 2020 por bacteriemia a Klebsiella Pneumoniae por lo que realizó tratamiento con Piperacilina Tazobactam. Durante dicha internación se halló en estudio tomográfico una imagen hipodensa en hígado interpretada como infecciosa. Se realizó resonancia magnética de abdomen donde se evidenciaron múltiples abscesos hepáticos y trombosis de rama derecha de vena suprahepática por lo que inició anticoagulación con enoxaparina y continúo con tratamiento antibiótico desconociendo tiempo de duración del mismo. 
    • Ex-tabaquista de 40 paquetes/año, con abandono hace más de 10 años.
    • Niega otros hábitos tóxicos o alérgicos

Estudios complementarios previos:

Examen físico:

Impresión general: lúcido, impresiona buen estado general.

Signos vitales: TA 110/60 mmHg, FC 75 lpm, FR 18 rpm, T° 36.8 ºC, SATO2 95% (0.21), Hemoglucotest 126 mg/dL

Piel y mucosas: no se observan lesiones, mucosas rosadas y húmedas.

Sistema ganglionar: se palpa adenopatía supraclavicular derecha, de 2x2cm, dura, móvil, no dolorosa, no impresiona adherida a planos profundos. 

Cabeza: normocéfalo

Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas.

Fosas nasales: permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en mal estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones.

Conducto auditivo externo: permeable, sin secreciones. Trago negativo.

Cuello: cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 3/6 con colapso inspiratorio.

Tronco: 

Columna: sonora, sin desviaciones, indolora.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: no presenta.

Tórax: diámetros conservados

Aparato Respiratorio

Inspección: respiración costo-abdominal, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: no palpo frémito. Expansión de bases y vértices conservadas.

Percusión: sonoridad conservada. Excursión de bases conservadas.

Auscultación: buena entrada bilateral de aire. Rales crepitantes bibasales aislados, resto murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no observo latido patológico.

Palpación: no palpo frémito ni latido patológico.

Auscultación: ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: plano. Sin circulación colateral. Genitales externos sin lesiones.

Palpación: blando, depresible, indoloro. No se palpan visceromegalias. Testículos en bolsa.

Percusión: Traube libre. Timpanismo conservado.

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados. No ausculto soplo.

Neurológico:

Funciones cognitivas superiores: conservadas.

Pares craneales: conservados.

Motilidad activa: conservada.

Tono muscular: conservado.

Reflejos osteotendinosos: conservados.

Reflejos cutáneo-abdominales: conservados.

Babinsky, Hoffman: negativos.

Marcha: conservada.

Pruebas cerebelosas: conservadas.

Sensibilidad: Táctil: conservada.

Algésica: conservada.

Vibratoria: no evaluada.

Signos meníngeos: negativos.

Extremidades:

Superiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos.

Inferiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Sin edemas. Homans y Ollows negativos.

Región Perineal: sin lesiones.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:


27/03

30/03

03/04

07/04

09/04

Hemoglobina (g/dL)

11.6

9.8

9.5

10

9.8

Hematocrito (%)

35

30

28

30

29

Glóbulos blancos (/mm)

10180

7778

7720

8900

8010

Neutrófilos (%)

93

-

-

-

64

Eosinófilos (%)

0

-

-

-

7

Basófilos (%)

0

-

-

-

1

Linfocitos (%)

5

-

-

-

22

Monocitos (%)

2

-

-

-

6

Plaquetas (/mm)

273000

443000

443000

671000

685000

Glicemia (mg/dl)

328

172

273

138

140

Urea (mg/dl)

41

36

31

46

50

Creatinina (mg/dl)

1.05

0.72

0.87

0.95

0.93

Sodio (mEq/l)

138

142

137

138

140

Potasio (mEq/I)

4.13

3.84

4

4.20

4.53

Cloro (mEq/l)

97

104

101

101

101

Calcio (mg/dL)

9.5

-

-

-

-

Fósforo (mg/dL)

2.7

-

-

-

-

Magnesio (mg/dL)

1.9

-

-

-

-

VES (mm/1° hora)

110

-

-

80

-

PCR (mg/L)

146.4

-

-

14.5

-

pH

7.35

-

-

-

-

pCO2 (mmHg)

47.8

-

-

-

-

pO2 (mmHg)

22.8

-

-

-

-

Exceso de base (mmol/L)

0.1

-

-

-

-

HCO3 (mmol/L)

25.9

-

-

-

-

SatO2 (%)

40.6

-

-

-

-

Ácido láctico (mmol/L)

3.62

-

-

-

-

Bilirrubina total (mg/dL)

0.68

-

-

0.42

0.50

TGO (UI/L)

16

-

-

-

15

TGP (UI/L)

19

-

-

-

24

FAL (UI/L)

81

-

-

-

82

GGT (UI/L)

32

-

-

-

53

Amilasa (UI/L)

33

-

-

-

75

CPK (UI/L)

89

32

-

-

-

LDH (UI/L)

305

256

-

-

-

TP (seg)

11.0

-

-

-

10.5

KPTT (seg)

24.0

-

-

-

25

Cetonemia

Neg

-

-

-

-

Evolución: 

A su ingreso en guardia general el paciente se constata febril por lo que se realiza su aislamiento en contexto epidemiológico y se realiza hisopado para SARS-CoV2 el cual resultó no detectable. Por presentar un síndrome confusional asociado es evaluado por servicio de neurología quienes  descartan trastorno agudo en sistema nervioso central tras la realización de una punción lumbar y una tomografía de cráneo en las cuales no se evidenciaron hallazgos de jerarquía. Se toman cultivos y se interpreta el cuadro como sepsis de la comunidad por lo que inicia tratamiento con ampicilina/sulbactam de forma empírica.

Hacia el día 4 de internación se constata bacteriemia a Klebsiella Pneumoniae y por no presentar foco infeccioso claro se decide realizar una tomografía de tórax, abdomen y pelvis para búsqueda de proceso infeccioso oculto en donde como hallazgo de jerarquía se evidenció dilatación de vía biliar extrahepática, asociado a múltiples imágenes hipodensas de pequeño tamaño y contornos irregulares a nivel hepático, que podrían corresponder a dilatación de vía biliar intrahepática. Por dicho motivo se solicita evaluación a servicio de gastroenterología quienes posteriormente al día 10 de internación solicitan realización de colangioRMI donde se evidenciaron imágenes compatibles con microabscesos hepáticos asociado a trombosis de vena suprahepática.

Por dicho hallazgo se inicia anticoagulación con enoxaparina y se solicita evaluación a servicio de hematología. 

Por presentar adenopatía supraclavicular derecha y por sospecha de cuadro neoplásico asociado se solicita evaluación a servicio de cirugía general quienes realizarán toma de biopsia para estudio anatomopatológico al completar antibioticoterapia.

Actualmente el paciente evoluciona normotenso y afebril, orientado globalmente en tratamiento con ampicilina/sulbatam día 11 y anti coagulado con enoxaparina. 

Estudios complementarios pendientes:

Biopsia de ganglio supraclavicular.

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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