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Presentación del caso clínico:

Mujer de 51 años con eritrodermia, quiloascitis y falla renal.” a cargo de

Dra. Orellano María Antonela.

La discusión de este seminario corresponde al 12 de Mayo de 2021 a cargo de

Dra. Cerruti Luciana.

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual: 

Comienza con cuadro de un mes de evolución caracterizado por eritema de superficie lisa, pruriginoso, de distribución generalizada en piel, que incluye palmas, plantas y genitales, respetando mucosas. De 20 días de evolución agrega descamación furfurácea, por lo cual consulta en múltiples oportunidades a Médico Oncólogo de cabecera, quien indica tratamiento con antihistamínicos y corticoides por vía oral y tópica, con respuesta clínica parcial. Por persistencia del cuadro consulta a Guardia Externa de nuestra institución.

Antecedentes personales: 

Ocupación: actividades de hotelería, gastronomía y atención al público.

Antecedentes familiares:

Exámenes complementarios previos:

Examen físico:

Impresión general: Glasgow 15/15. Vígil, orientada en tiempo, espacio y persona. 

Signos vitales: TA: 140/95 mmHg. FC: 116 lpm. FR: 20 rpm. T: 36.1ºC Sat. O2: 99% (0.21) 

Piel y mucosas: Exantema de distribución generalizada que incluye palmas, plantas y genitales, que respeta mucosas, con abundante descamación furfurácea y micácea, morbiliforme, asociado a lesiones excoriativas por rascado. Exudación generalizada.

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico y simétrico, no palpo adenopatías.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado. 

Aparato cardiovascular: no observo latido patológico, no palpo frémito ni latido patológico. Ritmo cardiaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos, sin R3 ni R4, sin frote pericárdico. 

Aparato respiratorio: dificultoso por decúbito obligado de la paciente. Respiración costo abdominal, sin reclutamiento abdominal ni tiraje. Murmullo vesicular conservado, impresiona sin ruidos agregados.

Abdomen: globuloso, distendido. Eventración mediana periumbilical reductible e incoercible. Circulación colateral periumbilical. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, ligera tensión en pared, indoloro. Matidez en hemiabdomen inferior y flancos. Puño percusión negativa bilateral. No palpo visceromegalias.

Miembros: tono, trofismo y temperatura conservados. Edema bilateral infrapatelar que deja Godet 3+, que disminuyen hacia raíz de miembros, con diferencia de aproximadamente 2 cm a predominio izquierdo. Dificultad a la palpación de pulsos distales por edema. Ollow y Homans negativos.

Neurológico: Comprende y ejecuta órdenes. Pares craneales conservados. Fuerza y sensibilidad conservada en los 4 miembros, sin déficit motor.  Marcha y Romberg no se evalúa por decúbito obligado de la paciente. Babinsky, Hoffman: negativos. Signos meníngeos: negativos.

Exámenes complementarios:


DIA 0

DIA 1

DIA 3

DIA 4

Hemoglobina (g/dl)

14.8

11.8

10.2

-

Hematocrito (%)

48

37

33

-

VCM (79.4-948 fl)

85.9

-

-

-

HCM (25.7-32.2 pg)

26.3

-

-

-

Leucocitos (cel/mm3)

16670

14340

15780

-

Neutrófilos (%)

84

-

-

-

Eosinófilos (%)

8

-

-

-

Basófilos (%)

0

-

-

-

Linfocitos (%)

4

-

-

-

Basófilos (%)

4

-

-

-

Plaquetas (cel/mm3)

949000

771000

759000

-

Glicemia (mg/dl)

89

59

114

-

Uremia (mg/dL)

138

164

133

132

Cretininemia (mg/dL)

3.02

3.37

2.92

3

Sodio (meq/l)

133

140

143

147

Potasio (meq/l)

6.47

6.80

4.30

3.24

Cloro (meq/l)

96

104

107

108

pH 

-

7.25

7.27

7.40

PCO2 (mmHg)

-

41

36.8

28.4

EB (mmol/L)

-

-8.8

-9.2

-5.8

HCO3 (mmol/L)

-

17.4

17.1

19.7

Ácido láctico (mmol/L)

-

3.15

2.8

1.75

Bilirrubina (mg/dl)

0.28

-

0.18

-

TGO (UI/l)

13

-

16

-

TGP (UI/l)

13

-

10

-

FAL (UI/l)

179

-

93

-

GGT (UI/l)

58

-

33

-

Colinesterasa (UI/l)

2589

-

-

-

Amilasa (UI/l)

36

-

-

-

Calcio (mg/dl)

8.9

-

-

-

Fósforo (mg/dl)

4.6

-

-

-

Magnesio (mg/dl)

2.6

-

-

-

Proteínas totales (g/dl)

5.6

-

4.9

-

Albúmina (g/dl)

2.3

-

2.5

-

CPK (UI/L)

90

-


-

LDH (UI/L)

599

-

440

-

VES (mm/1hs)

53

-

46

-

PCR (mg/l)

164

-

166.4

-

TP /KPTT 

10/25.5

-

-

-

  • Orina con índices (DIA 1): 

Sodio (meq/l)

8

Potasio (meq/l)

87.80

Cloro (meq/l)

11

Creatinina (mg/dl)

104.5

Urea (mg/dl)

1381

Proteinuria (g/l)

0.33

Índice proteinuria/creatininuria

315.8

Fracción de excreción Na calculado (%)

0.18%

Evolución: 

Se inicia tratamiento con corticoides y antihistamínicos vía endovenosa, realizándose además paracentesis diagnóstica y evacuadora (5000 mL) con débito quiloso, con recuento de elementos de 2600/mm3 a predomino polimorfonuclear y GASA 1.4. Por no poder descartar infección sobreagregada, se toman hemocultivos y cultivo de líquido ascítico, y se inicia tratamiento antibiótico empírico con Vancomicina y Clindamicina cubriendo foco cutáneo, y Ceftriaxona cubriendo foco abdominal. Por presentar asociado a su ingreso falla renal, interpretada como de etiología prerrenal, secundaria a bajo volumen efectivo por pérdidas insensibles, se instaura fluidoterapia vigorosa e infusión de expansores plasmáticos (albúmina) y, por hiperkalemia asintomática, se inician medidas polarizantes. 

Hacia el día 3 de internación la paciente intercurre con episodio de disnea paroxística nocturna. Evoluciona con signos de insuficiencia cardiaca (ritmo de galope, ingurgitación yugular 5/6 con colapso inspiratorio parcial, reflujo hepatoyugular), disminución del murmullo vesicular izquierdo y rales subcrepitantes en base derecha, con buen ritmo diurético y mejoría analítica de función renal. Se realizan radiografía de tórax, sin cambios respecto a previa, persistiendo derrame pleural izquierdo, y ecocardiograma con evidencia de hipocinesia generalizada de ventrículo izquierdo con FEY deprimida. Se decide suspender hidratación parenteral e iniciar furosemida posterior a albúmina, logrando balance negativo de líquidos y mejoría sintomática. Se suspende Vancomicina, continuando con Clindamicina y Ceftriaxona.

Hacia el día 4, Servicio de Dermatología toma muestra de biopsia cutánea tipo punch (pendiente resultado) y se plantea junto a Servicio de Hematología realizar tomografía con contraste para re-estaficación de enfermedad de base, pendiente al día de la fecha.

Actualmente evoluciona con mejoría clínica de lesiones cutáneas, persistiendo eritema con menor grado de descamación. Continua con antihistamínicos y corticoterapia en descenso. Compensada hemodinámicamente, con función renal estable (Cr 3.0) y balances negativos. 

Pendientes:

Seguimiento de cultivos.

Anatomía patológica de líquido ascítico.

Resultado de biopsia cutánea. 

Tomografía con contraste endovenoso para re-estadificación de enfermedad de base.

Definir plan terapéutico de enfermedad oncohematológica.


 

 

 


 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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