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Presentación del caso clínico:

“Varón de 45 años con síndrome nefrótico y extrapiramidalismo” a cargo de

Dr. Chiocca, Octavio Eugenio

La discusión de este seminario corresponde al 19 de Mayo de 2021 a cargo de

Dra. Arnedillo, Daiana

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 
 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

 

Enfermedad actual:

Varón de 45 años que consulta por cuadro de 12 meses de evolución caracterizado episodios diarios de vértigo subjetivo posicional, en número de 3 a 4, de minutos de duración, asociados a pérdida del tono postural y caída de propia altura sin pérdida de conocimiento. Del mismo tiempo evolutivo se presenta temblor distal de miembro superior derechode reposo e intención que dificulta su actividad laboral. De 2 semanas de evolución refiere lumbalgia bilateral posterior a traumatismo directo por caída de altura de 4 metros en contexto de episodio vertiginoso. 

Al interrogatorio refiere edemas en miembros inferiores de dos años y medio de evolución agregando hace cuatro meses edemas bilaterales de manos a predominio matinal.  

En los últimos tres años perdió 20 kg de peso kilos (23% peso corporal) acompañando de polifagia y cambios en el hábito evacuatorio.

Niega fiebre, cefalea, síntomas neurovegetativos, parestesias, disestesias ni otros síntomas. 

Antecedentes personales: 

    • Diabetes mellitus tipo II, diagnosticada en 2015. Realizó tratamiento con insulina NPH durante 5 años (dosis máxima requerida 30 UI diarias), posteriormente continuando con metformina 500 mg por día debido a buenos controles glicémicos.
    • Hipertensión arterial, diagnosticada en 2015. En tratamiento con losartán 50 mg por día.
    • Múltiples internaciones por hiperglicemia.
    • Apendicectomía en la infancia.
    • Tabaquista de 29 paquetes año.
    • Consumo de alcohol ocasional.
    • Niega alergias medicamentosas. 

Antecedentes familiares:

    • Padre etilista de jerarquía, fallecido a los 65 años, sin más datos.
    • Madre con antecedente de diabetes e hipertensión, fallecida a los 62 años por complicación aguda de diabetes.
    • Hermanos 9: 1 fallecida por cáncer cervicouterino. 7 de ellos con antecedente de diabetes mellitus insulinorrequiriente.
    • Hijos 1, sin antecedentes.

Examen físico:

Impresión general: vigil, orientado globalmente, impresiona buen estado general.

Signos vitales:TA 140/90 mmHg, FC 65 lpm, FR 20 rpm, T° 36.2ºC,SatO2 98% (0.21), Hemoglucotest 140 mg/dL

Piel: sin lesiones.

Sistema ganglionar: sin adenopatías palpables.

Cabeza:

Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas, reactivas.

Fosas nasales: permeables, sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos.

Cavidad bucal: piezas dentarias incompletas, en mal estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones.

Conducto auditivo externo: permeable, sin secreciones. Trago negativo.

Cuello: cilíndrico, simétrico. Sin ingurgitación yugular.

Tronco:

Columna: sonora, sin desviaciones. Dolorosa a la palpación en región lumbar bilateral.

Puño-percusión: negativa bilateral.

Edema sacro: no presenta.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado

Aparato Respiratorio

Inspección: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje.

Palpación: no palpo frémito. Expansión de bases y vértices conservadas.

Percusión: sonoridad conservada. Excursión de bases conservada.

Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Región Precordial:

Inspección: no se observa latido patológico.

Palpación: no se palpan frémito ni latido patológico.

Auscultación: ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos.

Abdomen y genitourinario:

Inspección: plano. Sin circulación colateral.

Palpación: blando, depresible, indoloro. No palpo visceromegalias. 

Percusión: timpanismo conservado

Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados. 

Neurológico:

Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: nomina, repite. Comprende tres comandos y órdenes complejas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares completos. Visual: dismetría hipométrica con sacadas de movimiento lento. Reflejos nauseosos presentes. Resto de pares craneales evaluables impresionan conservados. Fuerza conservada. Tono: rueda dentada en ambos miembros superiores, signo de Fromen positivo bilateral, a predominio de miembro superior izquierdo. Trofismo conservado. Bradicinesia braquio-crural bilateral a predominio izquierdo.Temblor de alta amplitud y baja frecuencia de miembro superior derecho: mínimo en reposo, a predominio en acción y actitud (tipo reemergente). Sensibilidad táctil superficial conservada. Coordinación dedo-nariz y talón- rodilla conservado. Reflejos osteotendinosos: 1+ miembros superiores, 1+ miembros inferiores. Babinski positivo bilateral. Hoffman negativo bilateral. Marcha conservada, con disminución del braceo izquierdo, sin descomposición del giro. Astasia, con aumento de base de sustentación. Signo de Romberg negativo. Reflejos posturales presentes. Sin signos meníngeos.

Extremidades:

Superiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Edema de manos Godet 1+.

Inferiores: tono, trofismo y temperatura conservados. Pulsos conservados, simétricos. Edemas infrapatelares Godet 2 +, bilateral y simétrico, 3+ inframaleolar. Homans y Ollows negativos.

Exámenes Complementarios:

Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Hemoglobina (g/dL)

9.7

-

-

-

Hematocrito (%)

29

-

-

-

VCM (fl)

92

-

-

-

HCM (pg)

31

-

-

-

CHCM (g/dl)

33.7

-

-

-

Glóbulos blancos (/mm)

8260

-

-

-

Plaquetas (/mm)

210000

-

-

-

Glicemia (mg/dl)

106

-

114

-

98

Urea (mg/dl)

63

62

57

56

73

Creatinina (mg/dl)

2.71

2.63

2.80

2.96

3.31

Sodio (mEq/l)

142

142

139

137

141

Potasio (mEq/I)

4.49

4.40

4.28

4.63

4.80

Cloro (mEq/l)

113

110

107

104

107

Calcio (mg/dL)

7.9

-

8.2

-

-

Fósforo (mg/dL)

3.5

-

3.4

-

-

Magnesio (mg/dL)

1.9

-

1.7

-

-

VES (mm/1° hora)

64

-

-

-

-

PCR (mg/L)

0.6

-

-

-

-

pH

7.25 

-

7.32

7.35

7.33

pCO2 (mmHg)

51.2

-

46.1

48.7

49.4

Exceso de base (mmol/L)

-5.7

-

-2.6

0.2

-0.2

HCO3 (mmol/L)

22

-

23.5

26.3

25.9

Ácido láctico (mmol/L)

1.42

-

1.99

1.67

1.79

Bilirrubina total (mg/dL)

0.11

-

-

-

-

TGO (UI/L)

31

-

-

-

-

TGP (UI/L)

19

-

-

-

-

FAL (UI/L)

122

-

-

-

-

GGT (UI/L)

91

-

-

-

-

Colinesterasa sérica (UI/L)

6806

-

-

-

-

Amilasa (UI/L)

140

-

-

-

-

Albúmina (g/dL)

2.3

-

-

-

-

CPK (UI/L)

137

-

-

-

-

LDH (UI/L)

459

-

-

-

-

Perfil lipídico (día 0):

Colesterol total (mg/dl)

168

HDL (mg/dl)

41

LDL (mg/dl)

133

Triglicéridos (mg/dl)

83

Sodio (meq/l)

106

Potasio (meq/l)

38.06

Cloro (meq/l)

116

Creatinina (mg/dl)

122

Urea (mg/dl)

1050

Proteinuria (g/l)

8

Índice proteinuria/creatininuria (mg/g)

6357.1

FENa calculado (%)

1.65

FEUrea calculado (%)

Osm urinaria calculada (mOsm)

475

Hierro (60-160 ug/dl)

36

TIBC (228-428 mg/dl)

155

% saturación Transferrina (20-55%)

23.2

Ferritina (15-150 ng/ml)

98.2

  • Dosaje de ácido fólico (día 2):   115 ng/ml. (5.39-20)

  • Dosaje de vitamina B12 (día 2):  11.14  pg/ml. (211-911)

  • Dosaje de 25 hidroxivitamina D2 y D3 (día 2): 5.24ng/ml (VN: 20-30)

  • Dosaje de parathormona intacta (PTHi) (día 2): 49.59 pg/ml (VN: 15-65)

  • Antígeno prostático específico (12/05): total 0.26 ng/ml (VN: 0.03 - 2); libre 0.22 ng/ml; índice PSA libre/total 87.5% (VR: >15%)

  • Serología VIH (día 2): no reactiva

  • Serología VHB (día 2): no reactiva

  • Serología VHC (día 2): no reactiva

  • Serología VDRL (día 2): no reactiva

  • Orina de 24 hs (día 2):

Proteinuria (gr/24hs)

6.75

Creatininuria (mg/24hs)

837.08

Sodio (meq/día)

317

Potasio (meq/día)

36.64

Diuresis (ml/24 hs)

2420

Clearance Cr (ml/min)

21

Evolución:

Al ingreso se interpreta cuadro como insuficiencia renal aguda o crónica reagudizada asociada a síndrome nefrótico con probable relación a enfermedad de base por lo que se decide suspensión de ARAII y metformina y se inicia tratamiento antihipertensivo con amlodipina y bisoprolol y furosemida, con buena respuesta. El paciente evoluciona con empeoramiento progresivo de la tasa de filtrado glomerular, por lo que se suspende la furosemida. Por presentar datos analíticos compatibles con buen control metabólico previo se repite el sedimento especializado de orina y ampliar el esquema diagnóstico en búsqueda de otras etiologías. 

Una angio-RMI de cráneo evidencia trastorno vascular difuso subagudo/crónico, iniciándose tratamiento antiagregante e hipolipemiante. Se interpreta inicialmente como parkinsonismo de probable etiología degenerativa acompañado de componente vascular, a la espera de realizar prueba terapéutica con levodopa.

Estudios complementarios pendientes:

  • Proteinograma por electroforesis

  • Anticuerpos anticitoplasma neutrófilos

  • Biopsia renal

  • Videoendoscopia digestiva alta y videocolonoscopia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 
©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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