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Presentación del caso clínico:

Varón de 62 años con alteración de la marcha y eosinofilia” a cargo de

Dr. Ferrer, Alejo

La discusión de este seminario corresponde al 23 de Junio de 2021 a cargo de

Dra.  Pagani, Agostina

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

 

Discusión del caso clínico. | Preentacoón |

Tenemos un paciente de 62 años con antecedentes de vacunación contra SARSCoV2 y dolor lumbar crónico con consumo de AINES. Traemos este caso a colación debido a que inicialmente el paciente relacionaba todos sus síntomas posteriores a la vacunación, que luego de poder recabar la historia clínica y un examen físico completo se llegó a la siguiente conclusión: 

El paciente consultó por sensación febril y astenia el cual por haberse limitado y haber coincido posterior a vacunación dejaremos de lado por este momento y alteración en la marcha asociado a debilidad. Es importante en este punto pensar donde se localiza la lesión (es decir, en la raíz, en el plexo o en el nervio para podes establecer la causa y establecer un adecuado tratamiento). En el caso de nuestro paciente se acompañaba de dolor tipo radicular que irradiaba a hueco poplíteo, hiporreflexia, signos de Lasague positivo, hipopalestesia, signo de Romberg positivo, marcha con aumento de la base de sustentación e inestabilidad postural (compromiso de las fibras propioceptivas de las columnas posteriores de la médula espinal). Por lo anterior nombrado, el daño se encuentra a nivel de la raíz nerviosa, es decir estamos ante una radiculopatía. Inicialmente se le realiza una electromiografía donde visualiza compromiso neurogénico irritativo no deficitario en miotoma L4 Y L5 bilateral a predominio izquierdo. Las radiculopatia por compresión tienen como signos típicos en este estudio, la fibrilación, sin embargo este hallazgo es observado cuando ya ocurrió una denervación y este proceso demora semanas que no es el caso del paciente. La afectación radicular se va a corresponder a nivel sensitivo con su dermatoma correspondiente y a nivel motor con su miotoma.  Como otro estudio complementario al ingreso se le realizó una tomografía de cráneo y columna lumbar donde se visualizó a nivel de columna cambios degenerativos como ostefitos, sindesmofitos, esclerosis facetaria .

Entonces, como dos probables etiologías:

Como otro hallazgo en este caso analítico de nuestro paciente,  es que presentaba leucocitosis con eosinofilia, un recuento total del  4193 cel (29 %). Recordemos que la eosinofiilia se define según el número absoluto de eosinófilos como: leve 500-1500/µl; moderada 1500-5000/µl, grave >5000/µl. Según se etiología se la puede dividir en reactiva o secundaria, clonal, leucemia eosinofilica crónica y síndrome hiperosinofilico.

Otra de las parasitosis a tener en cuenta por su frecuencia y por qué se acompañan de CPK elevada como agregó en la evolución este paciente es la Triquinosis que también constituye una zoonosis endémica, que se presenta en brotes epidémicos, en zonas rurales y periurbanas y se asocia a consumo de chacinados caseros. A nivel del laboratorio se detecta leucocitosis con eosinofilia previo al inicio de los síntomas, y posteriormente niveles elevados de enzimas musculares (presentes en 75 a 90% de los casos entre las 2da y 5ta semana de infección). Su diagnóstico se realiza a través de serología o bien biopsia muscular (mucho menos frecuente). Por lo que considero una etiología probable.

En cuanto a la eosinofilia, infección por SARSCoV2  y la vacunación. 

En la actualidad existen numerosos informes que documentan la eosinopenia en pacientes que presentan COVID-19 de moderado a grave y la mejoría del cuadro en relación a mejoría de valor de eosinofilos. La fisiopatología de eosinopenia en COVID-19 aún no está claro, pero es probable multifactorial. 

Se ha demostrado que las vacunas contra el SARSCoV1 habían inducido eosinofilia pulmonar en hurones, monos y ratones después de la exposición viral. La inflamación de tipo 2 asociada a eosinofilos también se produjo con la reinfección por SARS-CoV-1 en monos. Por lo tanto, existe la posibilidad de que las vacunas contra el SARSCoV2 provoquen una inmunopatología similar asociada a la vacuna no demostrada hasta el día de la fecha.

A continuación, nombraré los principales efectos adversos demostrados en las diferentes vacunas contra el SARSCOV2. En la mayoría de ellas la prevalencia de efectos adversos fueron leves y relacionados al sitio de inyección y a síntomas generales como fiebre, cefalea, mialgias.

En cuanto a la vacuna Moderna COVID-19 uno de los principales efectos adversos reportado fueron reacciones localizadas en el lugar de la inyección siendo una reacción de hipersensibilidad retardada. Estas reacciones pueden ocurrir antes después de la segunda dosis, pero son autolimitadas y no están asociadas con efectos adversos graves de la vacuna. A diferencia de las reacciones de hipersensibilidad inmediata (p. Ej., Anafilaxia, urticaria), estas reacciones retardadas no son una contraindicación para la vacunación posterior.

Con respecto a la vacuna Astrazeneca como evento adverso frecuente presentó dolor de cabeza, fatiga, mialgia, escalofríos y dolor en el lugar de la inyección.
Además se encontró en cinco pacientes trombosis venosa y trombocitopenia 7 a 10 días después de recibir la primera dosis de la vacuna. Todos los pacientes tenían niveles elevados de anticuerpos contra los complejos de factor 4 plaquetario-polianión; sin embargo, no habían tenido exposición previa a la heparina. Debido a que los cinco casos ocurrieron en una población de más de 130.000 personas vacunadas, proponemos que representan una variante rara relacionada con la vacuna de trombocitopenia espontánea inducida por heparina a la que nos referimos como trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacuna. Otro efecto adverso registrado fue un síndrome de coagulación sanguíneo poco común llamado trombosis del seno venoso cerebral en un pequeño número de personas.

En cuento a la vacuna Sputnik V se realizó un trabajo argentino en el Hospital Italiano obteniendo que las tasas de incidencia de efectos adversos dentro del rango de valores informado en estudios internacionales previos de la vacuna. Así los eventos adversos más comunes fueron dolor en el lugar de la inyección, hipertermia dolor de cabeza, astenia  y dolor muscular y articular.

El perfil de seguridad BioNTech & Pfizer se caracterizó por dolor a corto plazo de leve a moderado en el lugar de la inyección, fatiga y dolor de cabeza. 

Concluyendo de esta forma que el evento de la vacunación no tuvo relación probable con cuadro actual del paciente.


 


 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

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