Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual:

Comienza hace 4 meses con un cuadro de instauración progresiva de rigidez de los cuatro miembros y alteraciones en la marcha caracterizada por lentitud al caminar con inestabilidad en la misma. De 24 horas de evolución agrega mialgias generalizadas. 

Cabe destacar que la paciente cursó dos internaciones en otro efector por hiponatremia severa sintomática en septiembre y octubre del 2021, presentando además en la última internación episodio de ideación delirante tipo paranoide de inicio súbito, posterior al cual fue medicada con haloperidol. Luego de iniciado dicho fármaco comienza con los síntomas previamente descritos, por lo cual se suspende el mismo de manera progresiva, con suspensión total 10 días previos a su ingreso, sin mejoría de los síntomas. Por dicho cuadro, previo al ingreso, realizo una consulta donde se indicó levodopa/carbidopa, con mala tolerancia oral y sin respuesta. 

Antecedentes personales: 

Padre: vivo, hipertenso

Madre: viva, hipertensa.

Hijos: vivos, sanos.

Angio RMI (09/09/21): se observa lesión cortical en el lóbulo frontal izquierdo, que compromete circunvolución media e interior del mismo, que restringe la secuencia de DIFUSIÓN (de contenido hemático subagudo) y que muestra cierto grado de hiperintensidad en T1, lo cual plantea la posibilidad de estigmas de necrosis laminar cortical. Se visualizan áreas focales, cortico-subcorticales, de lesiones en el lóbulo parietal superior izquierdo, en territorio vascular de la división superior de la arteria cerebral media, que son compatibles con procesos secuelares a noxa isquémica en ese sector. 

Examen físico: 

Impresión general:  regular estado general. 

Signos vitales: TA  140/90 mmHg, FC  103 lpm, FR  15 rpm, T° 36ºC, SatO2 99% (0.21)  

Piel: piel rosada, sin cicatrices.

Sistema ganglionar: sin adenopatías.

Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos. Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad bucal: trismus, mucosas húmedas, piezas dentarias incompletas con uso de prótesis, en regular estado. Lengua central sin lesiones. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo

Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas: sin nódulos ni depresiones, ni secreción por pezón. Columna: sonora, indolora, sin desviaciones.  Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente.

Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios, ni reclutamiento abdominal, sin tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4.

Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo conservado. Traube libre Ruidos hidroaéreos conservados. 

Neurológico: Funciones cognitivas superiores: Sensorio alternante. Orientada en persona y espacio, parcialmente desorientada en tiempo. Responde a órdenes simples y complejas de manera fluctuante. Lenguaje conservado. Pares craneales: evaluación dificultosa por estado general de la paciente. Reflejo III, IV y VI conservados. El resto no se logra evaluar. Motilidad Activa: dificultosa por rigidez. Reflejos osteotendinosos: no se logra evaluar por rigidez. Reflejos cutáneo-abdominales: no evaluado. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: amplitud y velocidad disminuida, freezing, con retropulsión y tendencia a la caída en giro. Pruebas cerebelosas: no evaluables. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa. Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada.  

Extremidades: Superiores: hipertonía que limita la extensión pasiva y activa. Fuerza y trofismo conservados (ANEXO 1 y 2) Inferiores: Hipertonía que limita la extensión pasiva y activa (ANEXO 3 Y 4)

Región Perineal y genital:  no evaluada.

Exámenes Complementarios: 

RMI cráneo y Angio RMI (día 4) (ANEXO 5 a 9): se compara frente a previa del 02/03/21. Áreas focales en protuberancia, las cuales se muestran hipointensas en T1, hiperintensas en T2 y FLAIR, sin restricción en Difusión/ADC de aspecto inespecífico no visualizadas en estudio previo. La de mayor tamaño mide 4 mm. Persisten 3 áreas cortico-subcorticales en región fronto-parietal izquierda, las cuales en el presente estudio se encuentran cavitadas (encefalomalacia) vinculadas a necrosis cortical y gliosis marginal. Sin refuerzos patológicos con contraste. Acentuación de la profundidad de los surcos corticales supra e infratentoriales, asociado a mayor amplitud de ventrículos laterales, en relación a signos de involución del parénquima encefálico.

Ecocardiograma (día 5): ventrículo izquierdo de dimensiones normales. Contractilidad normal. Ventrículo derecho de dimensiones normales. Índices de función sistólica conservados. Aurícula derecha de dimensiones normales. Estructuras valvulares sin alteraciones.  Aperturas normales. Raíz aórtica de dimensiones normales. Pericardio con leve derrame difuso. Vena cava inferior de dimensiones normales con colapso inspiratorio.

Orina de 24 hs (día 17): creatininuria 476.76, urea 5 g/24 hs, sodio urinario 44 meq/24 hs, potasio 12.14 meq/24 hs, diuresis 870 ml / 24 hs.

Tirotrofina plasmática (día 17): 3.40 uUI/ml (VN: 0.27 - 4,20)

Tiroxina libre (día 17): 1.30 ng/dl (VN 0.93- 1.70)

Cortisol plasmático (día 17): 21.76 ug/dl (VN 6.20 - 19.40)

Perfil de hierro (día 17): ferremia 26 ug/dl, TIBC 182 ug/dl, % de saturación de transferrina 14.3 %, ferritina 198.3 ng/ml.

Evolución:

Imágenes del caso