Presentación del caso clínico:

Varón de 33 años con diagnóstico reciente de HIV,  síndrome febril, poliadenopatías y hepatoesplenomegalia.” a cargo de

Dra. Celeste Rosso

La discusión de este seminario corresponde al 31 de Marzo de 2022 a cargo de

Dra. Agostina Pagani

Coordina:

Prof. Dr. Sergio Lupo

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico.

Enfermedad actual: 

Comienza con pérdida de peso 5-7 kg de 2 años de evolución y mareos de dos semanas de  evolución por lo cual consulta a su médico quien le solicita laboratorio con test de HIV que resulta  positivo. Por dicho motivo acude a especialista quien solicita recuento de CD4 (32 cél/uL, 3.9%)  y se inicia medicación antirretroviral con tenofovir/lamivudina/dolutegravir. Luego de 4 días del inicio del tratamiento, comienza con registros febriles diarios que ceden con  antitérmicos, sudoración nocturna, dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho e  izquierdo asociado a odinofagia, disfagia y presencia de adenomegalias cervicales y axilares y  esplenomegalia por lo que se interna en sala general. 

Antecedentes personales: 

? Neumonía adquirida en la comunidad en 2019, tratada de manera ambulatoria, sin más  datos. 
? Sífilis primaria y uretritis gonocócica diagnosticados y tratados en 2015. ? Tabaquista de 15 paquetes/año con reducción gradual de la carga tabáquica. ? Consumo ocasional de marihuana.

Antecedentes familiares: 

? Padre diabético con retinopatía diabética. 

? Madre obesa, sin más datos. 

Examen físico: 

- Impresión general: Buen estado general.  

- Signos vitales: TA 110/60 mmHg, FC 110 lpm, FR 17 rpm, T° 38,8 ºC, SatO2 99%  Peso: 63kg Altura: 1,75m IMC 20,5 - Piel: piel rosada, sin cicatrices. 

- Sistema ganglionar: Adenopatías submaxilares de 1,5 x 1,5 cm duro elásticas adheridas  a planos profundos. Adenopatías cervicales posteriores, supraclavicular izquierda y  cervicales anteriores de igual características a las previas. 

- Cabeza: Ojos: conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares no dolorosos.  Fosas nasales: permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Cavidad  bucal: mucosas secas, piezas dentarias incompletas en mal estado. Lengua central con 

lesiones laterales blancas. Placas blanquecinas en carrillos compatibles con muguet  oral. Conducto auditivo externo: permeable sin secreciones. Trago negativo - Cuello: cilíndrico, simétrico, no se palpa tiroides. Sin ingurgitación yugular. Pulsos carotídeos  simétricos, sin soplos. 

- Tronco: diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Columna: sonora, indolora, sin  desviaciones. Puño-percusión: negativa bilateral. Edema sacro: ausente. - Aparato Respiratorio: respiración costo abdominal, sin utilización de músculos accesorios,  reclutamiento abdominal, tiraje intercostal/supraclavicular, ni aleteo nasal. Expansión de  bases y vértices conservada. Excursión de bases conservadas. Sonoridad conservada.  Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. 

- Aparato Cardiovascular: no se observa latido patológico, no se palpan frémito ni latido  patológico, ritmo cardíaco regular, ruidos cardíacos normofonéticos, sin soplos ni R3/R4. - Abdomen: abdomen plano, sin estigmas de circulación colateral ni cicatrices. Blando,  

depresible e indoloro. Hepatomegalia de 3 traveses de dedo por debajo del reborde  costal, marcada esplenomegalia dolorosa alcanzando la misma hasta flanco izquierdo. Timpanismo conservado. Traube ocupado. Ruidos hidroaéreos conservados.  

- Neurológico: Lúcido. Funciones cognitivas superiores: conservadas. Pares craneales:  conservado. Motilidad Activa: conservado. Reflejos osteotendinosos: conservados. Reflejos  cutáneo-abdominales: conservados. Babinsky, Hoffman: ausentes. Marcha: no evaluada.  Pruebas cerebelosas: conservadas. Sensibilidad: Táctil: conservada. Algésica: no se evalúa.  Vibratoria: no se evalúa. Sin flapping ni rueda dentada. Sin signos meníngeos. 

- Extremidades: Superiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Pulsos conservados.  Sin edema ni adenopatías. Inferiores: Tono, trofismo y movilidad conservados. Homans y  Ollows negativos. Sin edemas ni adenopatías. 

- Región Perineal y genital: Adenopatías inguinales elásticas móviles indoloras  bilaterales de aproximadamente 2 x 2 cm. Pene sin secreciones. 

Exámenes complementarios:

Laboratorio: 

Día 0 

Día 1 

Día 2 

Día 3

Hemoglobina (g/dL) 

10,8 

10.9 

10.5 

11.3

Hematocrito (%) 

32 

32 

30 

33

VCM (fl) 

84 

81.6


HCM (pg) 

28,1 

28.8


Glóbulos blancos (/mm) 

5670 

2.500 

2.720 

2.030

Plaquetas (/mm) 

81000 

114.000 

76.000 

60.000

Glicemia (mg/dl) 

83 

84 

76 

86

Urea (mg/dl) 

27 

31 

26 

30

Creatinina (mg/dl) 

0,89 

0.93 

0.85 

0.80

Sodio (mEq/l) 

129 

130 

130 

133

Potasio (mEq/I) 

4,96 

4.33 

4.61 

4.53



Cloro (mEq/l) 

90 

91 

91 

93

Calcio (mg/dL) 

8,8 

-

Fósforo (mg/dL) 

3,1 

-

Magnesio (mg/dL) 

1,9 

-

pH 

7,4 

-

pCO2 (mmHg) 

41 

-

Exceso de base (mmol/L) 

0,2 

-

HCO3 (mmol/L) 

24,8 

-

SatO2 (%) 

29 

-

Ácido láctico (mmol/L) 

3,25 

-

Bilirrubina total (mg/dL) 

0,5 

0.49 

0.49 

-

TGO (UI/L) 

64 

73 

83 

-

TGP (UI/L) 

23 

26 

26 

-

FAL (UI/L) 

64 

64 

100 

-

GGT (UI/L) 

39 

37 

51 

-

Colinesterasa sérica (UI/L) 

3704 

3185 

-

Amilasa (UI/L) 

72 

82 

97 

-

Albúmina (g/dL) 

3,7 

3.1 

-

CPK (UI/L) 

42 

35 

-

LDH (UI/L) 

1448 

1.539 

1596 

-

VES (mm/1° hora) 

43 

15 

14 

13

PCR (mg/L) 

61 

83.6 

80.2 

83.5

TP (seg) 

12,5 

12.6 

12.2 

12.4

KPTT (seg) 

30 

32 

29.8 

34


 

? PCR SARs-CoV2 (Día 0): No reactivo. 

? Ecografía abdomino renal (Día 0): HIGADO: forma, ecoestructura y tamaño  conservados. Parénquima homogéneo. Sin imagen de lesión focal. VESÍCULA: paredes  finas, contenido liquido homogéneo. Alitiásica. VÍA BILIAR: de calibre conservado.  PÁNCREAS: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza  dilatación del conducto de Wirsung. Retroperitoneo vascular sin alteraciones. Se visualiza  al menos una imagen ganglionar retroperitoneal adyacente al páncreas que mide 11 mm  (T). No se observan adenomegalias mesentéricas. BAZO: importante esplenomegalia,  mide aproximadamente 18 cm (L). Se visualiza imagen triangular, hipoecogénica,  con base periférica sin flujo al Doppler que podría corresponder a área de infarto.  RIÑÓN DERECHO: situación normal, tamaño y morfología normal. Vía excretora de  calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. RIÑÓN IZQUIERDO: situación,  tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan  imágenes de litiasis. VEJIGA: de paredes finas y lisas. Contenido anecoico homogéneo.  No se visualiza líquido libre. 

? Orina completa (Día 0): Ámbar límpido, densidad 1018,. pH urinario 6, proteinuria 0,3  mg/dL, sin hemoglobinuria, hematuria, leucocituria, piuria, células epiteliales ni cilindros.  Creatininuria 150 mg/dl  

? Radiografía de tórax (Día 0): Sin radiopacidades ni ensanchamiento mediastínico, senos  costofrénicos libres. 

? Perfil del hierro (Día 1): 


Hierro (60-160 ug/dl) 

34

TIBC (228-428 mg/dl) 

185

% saturación Transferrina (20-55%) 

18.3

Ferritina (15-150 ng/ml) 

5.696



? Perfil lipídico (Día 1): 


Colesterol total (mg/dl) 

86

HDL (mg/dl) 

6

LDL (mg/dl) 

10

Triglicéridos (mg/dl) 

375



? Fibrinógeno (Día 1): 260 mg/dl 

? Factor V (Día 1): 150 U/dl 

? Látex para criptococo en sangre (Día 1): negativo 

? Citomegalovirus (Día 1): IgM no reactiva. PCR detectable. 

? Test de Coombs directo (Día 1): positivo. 

? Muestras de esputo (Día 1): negativo para BAAR. 

? Uricemia (Día 3): 8.1 mg/dl. 

? Frotis de sangre periférica (Día 3): 

Microhematocrito (%) 

33

Leucocitos (/mm3) 

1.500 (N70%, L20%)

Plaquetas (/mm3) 

89.900 (con macroplaquetas)




? Tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis (anexo 1): 

Tomografía de cuello con contraste endovenoso: 

La porción visualizada de la fosa posterior es de características normales. Las glándulas salivales  son de morfología y densidad conservada. No se evidencian alteraciones en los espacios  retrofaríngeo, prevertebral, parafaríngeos y yugulo carotídeos. Se observan adenomegalias  laterotraqueales, prevasculares, supra e infra claviculares y submaxilares, marcadamente  aumentadas en número, alcanzando a este último nivel rango megálico midiendo la mayor  17 mm a derecha. La glándula tiroides es de morfología y tamaño conservado. Las estructuras  vasculares son de calibre y trayecto conservado. 

Tomografía de tórax con contraste endovenoso: 

Se observan áreas en vidrio esmerilado que comprometen segmento apical y posterior del  LSD, asociado a engrosamiento del manguito peribroncovascular con dilatación del  bronquio lobar para el segmento anterior del LSD y también a nivel del segmento  apicoposterior del LSI. Estos hallazgos se asocian a la presencia de patrón de “árbol en  brote” de distribución predominantemente periférica que compromete ambos campos  pulmonares a predominio de segmentos basales posteriores y anteriores del LID y  segmento lateral y posterior del LII. Manifestaciones en probable relación a proceso  infeccioso-inflamatorio en primera instancia. Presencia de enfisema centrolobulillar en  segmentos apicales de ambos lóbulos superiores. Aisladas bullas subpleurales  biapicales. Las estructuras vasculares paraaórticas son de características normales,  permeables. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto  conservados, permeables. Las estructuras venosas mediastinales: vena cava superior, vena  cava inferior, venas pulmonares superiores e inferiores y venas ácigo-hemiácigos, son de calibre  y trayecto conservado, permeables. La arteria pulmonar y sus ramas son de calibre y trayecto  conservados, permeables. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño  normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. El  mediastino está en posición central. No se observa derrame pleural. No se observan alteraciones  en las estructuras que componen la pared torácica. 

Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso: 

El hígado es de forma y situación habitual, aumentado de tamaño. Su superficie es lisa, y  sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa  focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado. La vesícula biliar es de  forma, tamaño y situación normales. Dudosa imagen hiperdensa espontánea en el fondo  vesicular, en probable relación a barro biliar. Se sugiere completar estudio con ecografía.  El bazo es de situación normal. Presenta importante esplenomegalia, midiendo 190 mm  (L). Se observa un área hipodensa a nivel de su región media e inferior del bazo, en forma  de cuña con vértice hiliar y base periférica, hallazgo en probable relación, en primera  instancia, a infarto esplénico. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado,  permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre  conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de  forma, tamaño y situación habituales. Concentran y eliminan normalmente la sustancia de  contraste, sin evidencia de alteraciones calicopiélicas ni ureterales. La aorta abdominal así como  también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto  conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas,  externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. Presencia de estructuras  ganglionares inguino-femorales bilateral aumentadas en número, algunas de ellas  alcanzan rango megálico midiendo la mayor 25 mm a izquierda. No se observan alteraciones  a nivel del tracto gastrointestinal. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa  endoluminales ni parietales. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. No  se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino pelviana. Incipientes cambios degenerativos en columna dorsolumbar. Presencia de isla  ósea en ala iliaca derecha.

Evolución: 

A su ingreso por presentar muguet oral (anexo 2) asociado a disfagia se inicia tratamiento con  fluconazol. 

Se solicita tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste donde se evidencia a  nivel de tórax imágenes de vidrio esmerilado y árbol en brote asociado, por lo que se toman  hemocultivos e inicia tratamiento con trimetoprima/sulfametoxazol, tuberculostáticos, anfotericina  B liposomal y piperacilina/tazobactam y se solicita evaluación para realización de lavado  broncoalveolar, pendiente al día de la fecha. También se solicita evaluación para toma de biopsia  ganglionar cervical. 

A lo largo de la internación agregó leucopenia, profundización de plaquetopenia asociado a  ferritina y triglicéridos elevados, por lo que, ante la sospecha de síndrome hemofagocítico se  realizó punción aspirativa de médula ósea con resultado pendiente. 

Hacia el día 3 de internación agrega a nivel bipalpebral bilateral edema y equimosis (anexo 3)  por lo que se solicita evaluación a servicio de Oftalmología, quedando pendiente realización de  fondo de ojo.  

El paciente evoluciona con registros febriles diarios, hipoxemia y con dolor abdominal  intermitente a predominio de hipocondrio derecho 

Pendientes: 

- Biopsia ganglionar. 

- Citometría y anatomía patológica de punción aspiración de médula ósea. - Cultivos. 

- Lavado broncoalveolar. 

- IgM de Virus de Epstein-Barr 





 

 

 


 

 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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