Presentación del caso clínico. | Discusión |

Enfermedad actual:

Paciente de 64 años con antecedente de laminectomía lumbar secundaria a hernia discal, consulta por cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por dolor lumbar, con irradiación hacia miembros inferiores, a predominio derecho, intermitente, intensidad 7/10, que se exacerba con los movimientos y cambios posturales y cede con el reposo. Por el mismo cuadro realizó inyectables con analgésicos no esteroides. De mismo tiempo de evolución refiere foliculitis glútea por lo que no realizó tratamiento. Consulta a SAMCO de su localidad de origen debido a exacerbación de lumbalgia de 24 hs y sensación febril de 48 hs de evolución asociado a síntomas urinarios bajos, por lo que se solicitan hemocultivos con aislamiento de Stafilococcus aureus meticilino sensible y urocultivo negativo interpretándose el cuadro como infección urinaria e iniciando tratamiento antibiótico con ciprofloxacina. Además debido a parestesias de miembros inferiores se solicitó resonancia de columna lumbo-sacra sin hallazgos significativos con posterior derivación a nuestra institución para estudio. Niega otra signo-sintomatología asociada.

Antecedentes personales:

Antecedentes familiares:

• Madre: fallecida, se desconoce causa.

• Padre: fallecido de cáncer de próstata.

• Hermanos: 2. 1 con antecedentes cardiovasculares.  1 sano.

• Hijos: 1 vivo, sano.

Estudios previos:

• Ecografía abdomino-renal (23/04/19): sin particularidades.

• Hemocultivos (24/04/19): Stafilococcus aureus meticilino sensible.

• Urocultivo (24/04/19): negativo.

• TAC de columna lumbo-sacra (24/04/19): cambios artrodegenerativos en columna lumbo-sacra.

• TAC de abdomen y pelvis (26/04/19): leve derrame pleural izquierdo asociado a signos de atelectasia.

• RMI de columna lumbo-sacra (29/04/19): a nivel de L4 – L5 y S1 disminución de la amplitud del espacio intervertebral asociado a hernia discal con compromiso del foramen oval. A nivel de L5 - S1, acentuación de señal con hiperdensidad compatibles con fenómenos espondilíticos crónicos.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado globalmente, glasgow 15/15. Impresiona moderadamente enfermo.  Palidez cutáneo – mucosa.

Signos vitales: TA: 140/80mmHg. FC: 68 lpm. FR: 16 rpm. T: 35.3 ºC. Sat.O2: 95% (FiO2 21%).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas. Escleras blancas. Pupilas isocóricas y reactivas. Movimientos oculares conservados, sin nistagmus. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo permeable, sin secreción ni otorragia. Mucosas semihúmedas. Lengua central y móvil. Piezas dentarias incompletas, regular estado. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio. Pulsos carotideos simétricos, sin soplos. No se palpan adenopatías ni tiroides.

Tórax: diámetro antero-posterior normal sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.  Espinopalpación lumbo-sacra positiva. Presenta cicatríz a nivel lumbar de cirugía previa.

Aparato cardiovascular: no se observa latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. Sin R3-R4 ni soplos.

Aparato respiratorio: buena mecánica respiratoria, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Disminución de vibraciones vocales y murmullo vesicular en ambas bases pulmonares, asociado a rales crepitantes basal izquierda.

Abdomen: globuloso. No se observa circulación colateral. Blando, depresible, indoloro. No presenta hepatomegalia ni esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo conservado.

Miembros: tono, trofismo, fuerza y sensibilidad conservada. Sin edemas. Temperatura y pulsos distales conservados. No se palpan adenopatías. Homans y Ollow negativos. Presenta cicatrices puntiformes de foliculitis previas.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos conservados. Marcha y equilibrio conservados. Reflejo plantar conservado. Moviliza 4 miembros.

Genitales: pene y escroto sin lesiones ni secreciones. Testículos en bolsa.

Exámenes Complementarios:

Laboratorio:

• ECG (día 0): FC: 75 lpm. Regular, sinusal. Sin signos de isquemia aguda, ni arritmias.
  
• Orina completa (día 0): amarilla límpida, pH 7, densidad 1011. Sedimento sin particularidades.
  
• Hemocultivos x 2 (día 0): Stafilococcus aureus meticilino sensible. Sensible a ampicilina-sulbactam, cotrimoxazol, ciprofloxacina, eritromicina, claritromicina, clindamicina, vancomicina, meropenem y rifampicina.
  
• RMI lumbosacra (día 2): disminución de la altura del cuerpo vertebral de L1 en forma de cuña anterior, con discretos cambios grasos. Moderados cambios grasos en los cuerpos vertebrales de L5 y S1. Disminución de la altura del disco intervertebral L5 -S1. Se visualiza colección epidural anterior asociada a refuerzo meníngeo post contraste endovenoso, que se extiende desde D12 a L1, mide 13 cm CC x 1 cm AP. Otras de pequeño tamaño también a nivel de espacio epidural anterior de L4 y L5. Se visualiza además refuerzo leptomeníngeo con engrosamiento y refuerzo de las raíces nerviosas de la cauda equina. Laminectomía L5. Se visualizan múltiples colecciones que presentan refuerzo periférico luego de la administración de contraste endovenoso, en el espesor de los músculos paravertebrales asociados a cambios de intensidad de señal de los mismos. La mayor se extiende desde D12 hasta L2 y mide aproximadamente 8 cm CC x 2 cm AP. A nivel de L4 y L5 estas colecciones se dirigen hacia el espacio epidural posterior comprometiendo además las apófisis espinosas y láminas de dichas vértebras como así también al sacro. En el espesor del tejido celular subcutáneo a nivel del disco intervertebral L3/L4 se visualiza otra colección de similares características de las antes descritas que mide 3.6 cm x 2.5 cm. Dichos hallazgos plantean como primer hipótesis diagnóstica proceso inflamatorio infeccioso a correlacionar con clínica y antecedentes del paciente (imagen 1-2).
  
• Hemocultivos x 2 de control (días 2, 4 y 8): Stafilococcus aureus meticilino sensible. Sensible a ampicilina-sulbactam, cotrimoxazol, ciprofloxacina, eritromicina, claritromicina, clindamicina, vancomicina meropenem y rifampicina.
• RX tórax frente y perfil (día 4): mala técnica. Radiopacidad basal izquierda asociado a derrame pleural leve. (imagen 3-4).
• Ecocardiograma bidimensional (6): FEY 56%. VI levemente dilatado, hipertrofia excéntica del mismo Aurícula izquierda moderadamente dilatada. Esclerosis valvular aórtica. Sin vegetaciones. Flujo mitral, disfunción diastólica grado II.
• Angio-TAC de tórax (día 6): defecto de relleno en la bifurcación de las ramas segmentarias basal media y basal posterior con mayor compromiso de la primera del lóbulo inferior compatible con tromboembolismo pulmonar. Derrame pleural izquierdo leve, tabicado que ocupa a cisura mayor, con atelectasia pasiva de segmento posterior de lóbulo inferior homolateral. Asociado a tractos densos fibrosos postero-basales. Áreas parcheadas con patrón en vidrio esmerilado en parénquima remanente. (imagen 5).
• Electrocardiograma (día 6): ritmo sinusal, regular. FC 100 lpm, sin signos de isquemia aguda ni arritmias.
• Ecocardiograma transesofágico (día 8): sin signos de endocarditis.
• Orina completa (día 13): ph 7. Densidad 1017. Hematíes >30/campo. Hemoglobina 2+. Resto sin particularidades.
• Urocultivo (día 11): negativo
• Ecografía reno-vesical (día 13): riñones: situación, tamaño y morfologia normales Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Vejiga sin repleción. Próstata parénquima heterogéneo, bordes netos que mide 37 mm (L) x 39 mm (AP)x 53 mm (T) Pesa 42 gramos.
• Hemocultivos x 2 (día 13): negativos.
• Ecografía de partes blandas de rodilla izquierda (día 13): imagen ovoidea, de contenido líquido denso, fluctuante de paredes gruesas, que mide aproximadamente 29 mm (CC) x 10 mm (AP) x 33 mm (T), ubicado a 5 m del plano cutáneo, por delante del tercio inferior del tendón rotuliano, compatible con bursitis infrarotuliana subctánea. No se observa líquido articular.
• RMI Columna lumbo – sacra con contraste (día 13): persiste colección epidural anterior, tabicada y con incremento en el espesor de sus paredes con marcado refuerzo meníngeo post contraste endovenoso. Se extiende desde D12 hasta L3, mide 13 cm CC x 1 cm AP. No se identifica la colección visualizada a nivel de espacio epidural anterior de L4 y L5 en el estudio precedente. Se visualiza además refuerzo leptomeníngeo con engrosamiento y refuerzo de las raíces nerviosas de la cauda equina. Laminectomía L5. Persisten también múltiples colecciones que presentan refuerzo periférico luego de la administración de contraste endovenoso, en el espesor de los músculos paravertebrales asociados a cambios de intensidad de señal de los mismos. La mayor se extiende desde D12 hasta L2 del lado derecho, presenta menor tamaño y mide aproximadamente 4.3 cm CC x 1.4 cm AP. Las colecciones localizadas a nivel de L3-L4 y L5, se extienden hacia el espacio epidural posterior discurriendo entre las apófisis espinosas de L3-L4 alcanzando un espesor máximo de 1,3 cm con discreto desplazamiento de la cuerda hacia anterior. Persiste sin cambios de su tamaño con respecto a estudio previo, la colección localizada en el espesor del tejido celular subcutáneo a nivel de L3/L4 parasagital derecha que mide 4.5 cm (T) x 3.6 cm (L) x 2.5 cm (AP), aunque presenta refuerzo de sus paredes en forma más marcada siendo las mismas de mayor espesor. Se realizaron secuencias complementarias en columna dorsal visualizándose persistencia de voluminosa colección de contornos lobulados, anfractuosa, de localización paravertebral lateral izquierda, por detrás de la aorta y medial a la crura diafragmática, que mide 12 cm (L) 8 cm (AP) x 3.2 cm (T). Dichos hallazgos plantean como primer hipótesis diagnóstica proceso inflamatório infeccioso abscedado sobre el espacio epidural anterior, músculos paravertebrales y tejido celular subcutâneo. Disminución de la altura del cuerpo vertebral de L1 en forma de cuña anterior, con discretos cambios grasos. Moderados cambios grasos en los cuerpos vertebrales de L5 y S1. Deshidratación del disco L5-S1 y protrusión discal global a predominio izquierdo que ocupa el aspecto inferior de ambos neuroforámenes sin signos francos de compresión radicular. Disminución posterior de la altura del disco L4-L5 y protrusión mediana paramediana bilateral a predominio derecho que impronta la cara anterior del saco dural. Se asocia a un pequeño desgarrro paramediano izquierdo del ánulo fibroso. El resto de los discos intervertebrales visualizados no muestran francasprotrusiones ni hernias. Cambios degenerativos en articulaciones interfacetarias posteriores a predomínio. L4-L5 y L5-S1. Infiltración grasa de los músculos paraespinales (imagen 6-7).
• Ecodoppler venoso de ambos membros inferiores (día 17): no se observan signos ecográficos ni fluxométricos actuales de trombosis venosa profunda ni de los ejes venosos superficiales. No se registra insuficiencia venosa profunda. Ejes venosos superficiales continentes.
• Hemocultivos (día 15): 1 de 2. Stafilococcus aureus meticilino sensible. Sensible a ampicilina-sulbactam, cotrimoxazol, ciprofloxacina, eritromicina, claritromicina, clindamicina, vancomicina meropenem y rifampicina.
• Hemocultivos x 2 (día 17): negativos en curso.

Evolución:

Paciente de 64 años con antecedente de lumbalgia crónica, es derivado a nuestra institución por sospecha de espondilodiscitis lumbar, confirmándose la misma mediante estudio imagenológico, asociado a colecciones epidurales y paravertebrales con bacteriemia persistente a Stafilococcus aureus meticilino sensible, por lo que se instauró tratamiento antibiótico dirigido con cefazolina y clindamicina. Presentó como intercurrencia tromboembolismo pulmonar, por lo que se inició anticoagulación con enoxaparina. Debido a persistencia de colecciones pese al tratamiento médico, quedará pendiente la realización del drenaje de las mismas.

Actualmente el paciente evoluciona hemodinámicamente estable y afebril, sin foco neurológico y buen control del dolor.

Pendientes:

• Resolución quirúrgica.

• RMI de columna lumbo-sacra de control.

• Hemocultivos de control.

Imágenes del caso