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Presentación del caso clínico:

“Varón de 64 años con espondilodiscitis, colecciones múltiples y bacteriemia persistente a cargo de

Dra. Jeimy Soplopuco Calderón.

La discusión de este seminario corresponde al 23 de Mayo de 2019 a cargo de

Dr. Pablo Iwanow.

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Discusión  del caso clínico.Presentación |

 Objetivos:

    • Conocer las indicaciones de neurocirugía en el absceso epidural.
    • Revisar la evidencia existente sobre recurrencia de enfermedad tromboembólica.
    • Definir, categorizar y plantear tratamiento de bacteriemia persistente.
    • Discutir plan de acción ante eventual complicación.
    • Consideraciones finales.

Absceso epidural:

Es una infección supurativa localizada entra la duramadre y la columna vertebral. En una patología infrecuente, que puede evolucionar con secuelas neurológicas graves o incluso la muerte.

La mayoría de los pacientes presentan uno o mas factores predisponentes, como son comorbilidades (diabetes, alcoholismo, infección por HIV), alteraciones anatómicas de la columna vertebral (traumatismo, cirugías previas, punciones lumbares, anestesia epidural) o puertas de entrada (infección de piel y partes blandas, osteomielitis, infecciones urinarias, sepsis, tatuajes, etc). El paciente en discusión presenta el antecedente de una laminectomía hace 25 años y las lesiones pustulosas en glúteos, donde se realizaba los inyectables.

La vía de infección pude ser hematógena (alrededor de la mitad de los casos) o por contigüidad. Sospecho que la aplicación de inyectables intramusculares en la zona donde el paciente presentaba lesiones pustulosas generó la bacteriemia a SAMS que hizo siembra en espacio epidural y paravertebral.

La lesión medular generada por el absceso epidural responde a dos mecanismos. Mecánico, por compresión extrínseca del cordón medular; o isquémico, secundario a tromboflebitis.

Al hacer el diagnóstico, se deberá estadificar la enfermedad según la presencia de síntomas y/o signos en el examen físico: estadio 1, lumbalgia; estadio 2, síntomas secundarios a irritación espinal (lumbalgia, cruralgia, parestesias); estadio 3: se evidencia foco neurológico sensitivo/motor; 4, parálisis/plejía. Lumbalgia, fiebre y foco neurológico son los 3 síntomas más frecuentemente observados. Al momento del diagnóstico el paciente presentaba fiebre, lumbalgia y parestesias en miembros inferiores, por lo que se encontraba en un estadio 2.

El tratamiento del absceso epidural consta de 3 pilares. Antibioticoterapia, desbridamiento quirúrgico y laminectomía descompresiva. Ahora bien, ¿siempre se indicará tratamiento quirúrgico? La respuesta es: no. Siempre que haya déficit neurológico y/o deformidad progresiva medular (evidenciada en neuroimágenes seriadas), hay indicación de laminectomía descompresiva de urgencia. Los abscesos paravertebrales pueden ser drenados de forma percutánea bajo guía tomográfica, pero esta intervención no es de carácter urgente. Se han reportado una serie de criterios para justificar el manejo médico de esta patología. Estos son: tener aislado al microorganismo causante de enfermedad, estabilidad neurológica (paciente asintomático o con parálisis mayor a 36 hs.), acceso a resonador, la posibilidad de realizar un control clínico y por enfermería cercano y seriado (cada 4 hs) y la presencia de alguna comorbilidad grave. Nuestro paciente presenta asilamiento de SAMR en hemocultivos, se encuentra asintomático, contamos con resonador en nuestra institución, guardia activa las 24 hs. y se complicó con un tromboembolismo pulmonar agudo. De esta forma, nuestro paciente reúne todos los criterios reportados para elegir un tratamiento conservador del absceso epidural.

La Dra. Castro M., reportó una serie de 7 casos de abscesos epidurales, de los cuales cuatro recibieron tratamiento conservador. De estos, dos presentaban el mismo germen en sangre, todos ingresaron con un estadio 1 o 2, y los cuatro evolucionaron de manera favorable. Si bien de los tres restantes uno falleció y los otros dos presentaron graves secuelas neurológicas, hay que tener en cuenta que al ingreso se diagnosticó absceso epidural estadio 3 o 4.

Enfermedad tromboembólica:

Es una urgencia cardiovascular, cuya incidencia es de 70 casos cada 100.000 habitantes. Representa la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular, luego del infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular. Ahora bien, nuestro paciente ya presentó su primer evento tromboembólico agudo. De modo que debemos analizar la recurrencia de enfermedad tromboembólica. Esta presenta aun mayor mortalidad que el primer episodio, con una tasa anual que varía del 5 al 7%, según las guías. Esta es 50 veces mayor al de la población general para el primer evento. Su incidencia luego de discontinuar la anticoagulación depende principalmente de dos factores, la duración del tratamiento anticoagulante previo a su suspensión (menor a un mes en nuestro paciente) y la presencia de factores de riesgo específicos de recurrencia. Esto son:

    • TVP proximal sin causa aparente.
    • Obesidad.
    • Sexo masculino.
    • Dímero D elevado.
    • Trombosis residual.
    • Trombofilia hereditaria.
    • Enfermedad inflamatoria intestinal.
    • Síndrome antifosfolípido.
    • Etnia asiática.

De estos, nuestro paciente solo presenta ser de sexo masculino. Se debe analizar con cuidado esta información, ya que la evidencia respecto a recurrencia de enfermedad tromboembólica es escasa y porque todas estas variables fueron validadas en pacientes que habían realizado un mínimo de 3 meses de anticoagulación.

Considero que, debido a lo agudo del evento, la complicación tromboembólica que presentó nuestro paciente es una comorbilidad grave a tener en cuenta a la hora de decidir la conducta neuroquirúrgica en relación al absceso epidural.

Bacteriemia persistente:

Es aquella que perdura por 7 días o más (para SAMS). Dentro de los factores de riesgo predisponentes, el paciente en discusión presentaba el origen comunitario de la bacteriemia, la infección osteoarticular, la presencia de siembra séptica y la demora de más de tres días en el drenaje del foco infeccioso. La sola presencia de bacteriemia persistente aumenta la mortalidad, independientemente del motivo del ingreso hospitalario. También se asocia a un aumento de los días de internación.

El tratamiento se centra en dos pilares, la antibioticoterapia y la remoción de foco. El antibiótico de primera línea en nuestro medio es la cefazolina, a una dosis de 2 gramos cada 8 hs. Se deberá categorizar la bacteriemia como complicada o no complicada, según presente o no persistencia por 3 o más días, persistencia febril, endocarditis infecciosa o siembra séptica. Esta categorización tiene importancia a la hora de decidir cuándo suspender los antibióticos. Aquellas bacteriemias complicadas, como la de nuestro paciente, deberá realizar tratamiento por 4 a 6 semanas luego de la negativización de los hemocultivos.

Existen razones por las cuales el médico debería considerar realizar tratamiento antibiótico combinado. Dentro de ellas destaca el efecto inóculo. Este describe un fenómeno en el cual cuando mayor sea el inóculo bacteriano, mayor será la concentración en sangre de betalactamasas y menor el efecto de los betalactámicos. Incluso se evidenció un aumento de hasta 32 veces la CIM a cefazolina en presencia de un recuento de colonias de 107.  En estos casos se debería realizar sinergia con daptomicina, fosfomicina o un aminoglucósido. Se desconoce en nuestro paciente el recuento de colonias en los hemocultivos. La presencia de material protésico justificaría el uso de rifampicina, por su efecto a nivel de la biopelícula, pero no es el caso del paciente. De sospecharse cepas productoras de toxinas (hemolisinas, leucocidina de Panton-Valentine), se deberá agregar clindamicina o linezolid. Si bien estas toxinas son aisladas en cepas provenientes de la comunidad, existe mucha evidencia en SAMR y muy poca en SAMS. Cuando la CIM a la vancomicina del SAMS es mayor a 1.5 mg/l, se deberá realizar sinergia. No es el caso del paciente, quien presenta CIM de 1 mg/l. Ante la presencia de abscesos, existe gran cantidad de inóculo bacteriano en fase estacionaria al cual el efecto del betalactámico se ve limitado. Se deberá agregar algún antibiótico con acción nuclear, como la clindamicina, que actúa al inhibir la síntesis de las proteínas.

En cuanto a la remoción de foco, ¿es posible en nuestro paciente? El absceso epidural se encuentra organizado, como se observó en la RMI de control, la cual presentaba tabiques con refuerzo tras la administración de contraste endovenoso. Esto dificulta la colocación de una sonda epidural para lavaje y drenaje local. Por lo cual el desbridamiento debería ser manual, con una laminectomía extensa debido al tamaño del absceso. Las múltiples colecciones paravertebrales presentan diferentes tamaños, localizaciones y estadios evolutivos. Algunas de ellas son accesibles para drenaje percutáneo guiado por tomografía, pero otras no. Asociado presenta la comorbilidad discutida anteriormente, el tromboembolismo pulmonar agudo, que agrega mayor complejidad a la toma de conducta quirúrgica. Si bien considero que se pueden drenar aquellas colecciones paravertebrales accesibles por vía percutánea, el riesgo de desbridamiento del absceso epidural es mayor al beneficio, dado que actualmente el paciente presenta hemocultivos de control negativos, se encuentra afebril y con buen estado general.  

Eventualmente: ¿Qué ocurriría si el paciente agrega foco neurológico? La indicación de laminectomía descompresiva de urgencia sería indiscutible. De modo que debemos estar preparados ante dicha eventualidad.

Según los lineamientos de una guía publicada en la revista “British Journal of Haematology” para el uso de filtros de vena cava, se debería considerar (remarco este termino ya que no es una indicación absoluta), en aquellos pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo menor a un mes, que deban ser sometidos a cirugía, la colocación de un filtro de vena cava inferior previo al procedimiento. Múltiples trabajos demuestran que la tasa de sangrado posterior a neurocirugía de columna es baja. Esto justifica iniciar profilaxis antitrombótica precoz en aquellos pacientes con riesgo de enfermedad tromboembólica. La colocación de un filtro transitorio posibilitaría realizar profilaxis durante 10 a 14 días hasta el retiro programado del mismo, para luego reiniciar la anticoagulación.

Considero que se debería:

    • Mantener una conducta neuroquirúrgica expectante. Revierte importancia remarcar este término, ya que ante la eventual presentación de foco neurológico el escenario sería diferente.
    • Continuar la anticoagulación por 3 meses. El paciente presentó un factor desencadenante claro, la inmovilización secundaria a lumbalgia. Actualmente ya no presenta este riesgo, por lo que 3 meses de anticoagulación serían suficientes.
    • Continuar tratamiento antibiótico combinado por tiempo indeterminado, siendo como mínimo de 6 semanas luego de la negativización de los hemocultivos.
    • Realizar una nueva RMI de control para evaluar la persistencia y características de los abscesos y la continuidad de la antibioticoterapia.

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Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

 

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