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Presentación del caso clínico:

Varón de 33 años con falla renal y tromboembolismo de pulmón bilateral.” a cargo de

Dra. Agostina Pagani

La discusión de este seminario corresponde al 01 de Agosto de 2019 a cargo de

Dr. Emiliano Lingua

Coordina:

Prof. Dr. Alcides Greca

 

 

 

 

 

 

 

Presentación del caso clínico. Discusión |

 

Enfermedad actual:

Paciente de 33 años con antecedente de hipertensión arterial de etiología desconocida, presenta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por episodio de lumbalgia derecha de comienzo súbito, intensidad máxima, irradiación a flanco, fosa ilíaca, región inguinal y muslo homolateral, asociado a náuseas y 10 episodios de vómitos, inicialmente de contenido gástrico y luego bilioso. Por este cuadro fue evaluado previamente en dos instituciones de salud donde le realizaron analgesia y estudio tomográfico sin hallazgos de jerarquía, con mejoría de la clínica.

De 12 hs de evolución, presentó cuadro de similares características por lo que consulta a nuestro nosocomio.

Niega fiebre, síntomas urinarios, diarrea, disnea y otros síntomas respiratorios. 

Antecedentes personales:

    • Hipertensión arterial, diagnosticada en el año 2003. Realizó tratamiento con valsartán 80 mg/ día por 3 años y posteriormente continuó tratamiento de manera intermitente. Sin más datos.
    • Malformación de vía urinaria, diagnosticada en el año 2003 por estudio imagenológico. Sin más datos.
    • Infecciones urinarias, dos episodios en el año 2003.
    • Tabaquista de 20 paquetes/año por 20 años.
    • Marihuana ocasional.
    • Fractura de dedo índice con colocación de material de osteosíntesis.
    • Niega alergias medicamentosas y otros hábitos tóxicos.

Antecedentes familiares:

    • Padre: vivo, sano.
    • Madre: viva, sana.
    • Hermanos: 5, vivos, sanos.
    • Hijos: 2 vivos, sanos.

Exámenes complementarios previos:

  • Ecografía renal (11/07/19): ambos riñones: situación y tamaño normal. Morfología conservada. Sin dilatación de las vías excretoras. No se definen imágenes de litiasis. Vejiga: paredes regulares. Contenido líquido homogéneo, sin imágenes en su interior. Volumen 97 cc.

  • Laboratorio (04/07/19): Ur: 68 mg/dl. Cr: 1.8 mg/dl.

  • TAC de abdomen y pelvis sin contraste (4/7/19): bases pulmonares libres. Hígado y bazo de forma, tamaño y situación habituales. No se observan lesiones focales. La vesícula biliar es de contenido homogéneo. Las glándulas suprarrenales son normales. Riñones de forma, tamaño y situación habitual, sin obstrucciones en sus vías excretoras, páncreas de aspecto normal. No se observa dilatación de vía biliar intra ni extra hepática. Vejiga de lleno homogéneo. No se detectan adenomegalias, intra ni extra peritoneales. No se observa ascitis. Las asas intestinales muestran un calibre y distribución habituales. Próstata con finas calcificaciones. Vesículas seminales conservadas. No se identifican adenopatías pelvianas ni inguinales. Los cortes con ventana ósea no muestran alteraciones a destacar.

Examen físico:

Impresión general: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, impresiona levemente enfermo.

Signos vitales: PA: 160/100 mmHg. FC: 81 lpm. FR: 18 rpm. T: 36,4 ºC. Sat. O2: 98% (FiO2 0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Pupilas isocóricas, reactivas y simétricas. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Movimientos oculares extrínsecos completos. Puntos sinusales indoloros. Fosas nasales permeables, sin secreción ni epistaxis. Conducto auditivo externo, sin secreción ni otorragia. Trago negativo. Mucosas húmedas, lengua central y móvil, piezas dentarias completas, buen estado. Orofaringe sin lesiones. Cuello cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías ni tiroides. Ingurgitación 2/6 con colapso completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tórax: diámetro antero-posterior conservado. Columna sonora, sin desviaciones e indolora. Puño-percusión derecha positiva.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. Ritmo cardíaco regular. Ruidos cardíacos normofonéticos. Sin soplos, ni R3-R4. 

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Sonoridad y excursión de bases conservadas. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.

Abdomen: plano, sin cicatrices ni circulación colateral, blando, depresible, indoloro. Borde hepático a nivel de reborde costal, no se palpa esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No se auscultan soplos. 

Miembros: tono, trofismo, temperatura, sensibilidad y pulsos distales conservados. Sin edemas ni  adenopatías. Sin diferencia de diámetros. Signos de Homans y Ollows negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Nomina, repite y comprende órdenes simples y complejas. Pares craneales conservados. Signos meníngeos negativos. Sensibilidad táctil y motilidad activa conservadas. Respuesta plantar indiferente bilateral. Marcha y equilibrio conservados. Signo de Romberg negativo.

Genitales: sin secreción, sin aumento de temperatura local. Pene sin lesiones. Sin secreción uretral. Testículos en bolsa. Escroto sin lesiones.

Exámenes Complementarios:


Día 0

Día 8

Día 9

Día 12

Día 15

Hemoglobina (g/dL)

15.4

14.3

13

10.4

9.7

Hematocrito (%)

43.4

43.1

39.7

32

29.6

Glóbulos blancos (cél/mm3)

10800

10240

10530

5150

7150

Plaquetas (cél/mm3)

149000

121000

118000

138000

181000

Glicemia (mg/dl)

85

104

104

113

103

Uremia (mg/dl)

54

64

72

54

50

Creatininemia (mg/dl)

2.45

2.65

2.87

2.95

2.86

Sodio (mEq/l)

136

137

137

138

134

Potasio (mEq/l)

3.99

4.52

4.98

3.85

4.16

Cloro (mEq/l)

103

101

104

103

97

Eritrosedimentación (mm/1er hora)

10

56

68

-

-

PCR (mg/dl)

2.3

261.3

340.7

-

-

Procalcitonina (ng/ml)

-

0.47

-

-

0.84

Bilirrubina total (mg/dl)

-

0.53

0.55

-

-

GOT (UI/l)

-

36

15

-

-

GPT (UI/l)

-

54

31

-

-

FAL (UI/l)

-

89

79

-

-

GGT (UI/l)

-

70

61

-

-

Pseudocolinesterasa (UI/l)

-

6111

4954

-

-

Amilasa (UI/l)

-

68

43

-

-

Proteínas totales (g/dl)

5.73

-

-

5.57

-

Albúmina (g/dl)

3.28

-

-

2.39

-

TP (seg)

-

12

11.4

11.7

-

KPTT (seg)

-

37

46

68

-

CPK (UI/l)

-

370

-

-

-

LDH (UI/l)

-

440

-

-

-

Troponinas T ultrasensibles (ng/ml)

-

0.008

-

-

-

ProBNP (pg/ml) 

-

177

-

-

-

PH

7.28

-

7.38

7.35

7.38

PCO2(mmHg)

46.7

-

28.9

40.7

41.9

PO2 (mmHg)

38.1

-

54.8

104

-

EB (mmol/l)

-5.2

-

-6.7

-3.2

-0.6

HCO3 (mmol/l)

20.6

-

16.9

22.1

23.7

Saturación de O2 (%)

68.1

-

-

-

-

Ácido Láctico (mmol/l)

-

-

2.53

1.8

1.05

Perfil lipídico:

Día 1

Día 13

Colesterol total

171

122

HDL

38

16

LDL

121

48

Triglicéridos.

113

269

    • Electrocardiograma (día 0): ritmo sinusal, regular, FC 62 lpm, PR 0,16 s, QT 0,36, QRS 0,08 AQRS +40º. Bloqueo incompleto de rama derecha.
    • Orina completa (día 0): índice proteinuria creatininuria 1806.3 mg/gr Cr, amarilla, límpida, densidad 10014, PH 5, proteinuria 1.61 gr/l, hemoglobinuria: trazas, hematíes 1-2, leucocitos 0-1. Cilindros granulohialinos 1 cada 2 -3 por campo, cilindros granulosos 1 cada 6 -7 por campo. Índices urinarios: Na: 135, Ur: 1032.4, Cr 93.01, K:16,47.  FeNa: 2.62.
    • Radiografía de tórax (día 0) (Imágenes 1 y 2): índice cardiotorácico conservado, no se observan infiltrados pleuro-parenquimatosos, fondos de saco libres.
    • Ecografía reno-vesical (día 0): riñón derecho: situación normal, tamaño normal. Diámetro longitudinal 109 mm. Espesor córticomedular: 10 mm, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal. Diámetro longitudinal 105 mm. Espesor corticomedular: 12 mm, morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis.
    • Serologías para VIH/VHB/VHC (día 1): negativas.
    • Laboratorio (día 1):

- Perfil tiroideo: TSH: 3.19 µUI/ml, T4 total: 8.1 µg/dl.

- PTH: 99.37 pg/ml.

- 25-Hidroxivitamina D: 10.20 ng/ml. 

- Proteínas totales: 5.73 gr/dl, Albúmina: 3.28 gr/dl.

- Metabólico: Calcio: 8.2 mg/dl, Fósforo: 3.3 mg/dl, Magnesio: 1.4 mg/dl.

- Perfil lipídico: Colesterol total: 171 mg/dl, HDL: 38 mg/dl, LDL: 121 mg/dl, Triglicéridos: 113 mg/dl.

  • Dosaje de cortisol (día 4): 12.2 ug/dl.
  • Orina de 24 hs (día 4): proteinuria: 4.22 gr/ 24 hs, creatininuria: 1883.28mg/24hs, Urea: 24.64 gr/24 hs, Sodio: 411.8 mEq/24 hs, Potasio: 35.89 mEq/24hs, Cloro: 106 mEq/24 hs, Diuresis: 3550 en 24 hs, Clearence de Creatinina: 59 ml/min.
  • Fondo de ojo (día 5): ambos ojos: papilas bordes netos, excavación fisiológica. Mácula satisfactoria. Retina aplicada.
  • Ecocardiograma (día 6): diámetro de ventrículo izquierdo normal. Espesor parietal normal. Motilidad y engrosamiento sistólico normal, FEY: 73 %. Diámetro de aurícula izquierda normal. Raíz aortica de diámetro normal. Morfología valvular normal. Cavidades derechas de diámetros normales. Pericardio sin alteraciones ecográficas.
  • Electrocardiograma (día 7): ritmo sinusal, regular. Bloqueo incompleto de rama derecha. Sin cambios respecto al previo.
  • Tomografía de tórax abdomen y pelvis con contraste (día 7) (Imágenes 3, 4, 5, 6, 7 y 8): el análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de un área de atelectasia/consolidación basal posterior derecha, en concordancia con un defecto de relleno de la rama de la arteria pulmonar para dicho segmento, compatible con tromboembolismo pulmonar. Impresiona visualizarse un territorio subsegmentario con similares características, basal posterior izquierdo que podría corresponder a la misma etiología de menor jerarquía. El hígado es de forma, tamaño y situación habituales. Su superficie es lisa, y sus bordes son agudos. No presenta alteraciones densitométricas ni efectos de masa focales. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre conservado.La vesícula biliar es de forma, tamaño y situación normales, sin imágenes que sugieran la presencia de litiasis. El bazo es de forma, tamaño y situación normales. El eje esplenoportal es de calibre y trayecto conservado, permeable. El páncreas es de características normales. El conducto de Wirsung es de calibre conservado, sin efectos de masa. Las glándulas adrenales son normales. Ambos riñones son de forma, tamaño y situación habituales. El riñón derecho concentra de manera tardía el contraste endovenoso, principalmente en su polo superior. El izquierdo concentra de manera adecuada la sustancia de contraste, y ambos la eliminan normalmente. Se evidencia un DAP de la pelvis renal derecha de 17 mm en fase sin contraste y de 22 mm en fase excretora, y la izquierda de 8 mm en fase sin contraste y 16 mm en fase excretora. Las arterias renales se observan permeables. La aorta abdominal así como también las arterias ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. La vena cava inferior así como también las venas ilíacas primitivas, internas, externas y femorales, son de calibre y trayecto conservados. No se observan adenomegalias intraperitoneales, retroperitoneales, ilíacas o inguinales. No se observan alteraciones a nivel del tracto gastrointestinal. Abundante materia fecal en marco colónico lo cual dificulta su correcta evaluación disminuyendo la sensibilidad del método. La vejiga es de paredes lisas, sin presentar efectos de masa endoluminales ni parietales. Las vesículas seminales y la próstata no presentan alteraciones. No se observa líquido libre ni neumoperitoneo. No se observan alteraciones a nivel de los tejidos blandos que componen la pared abdomino-pelviana. Incipientes fenómenos artrodegenerativosdorsales. No se identifican lesiones líticas o blásticas en las estructuras óseas evaluadas.
  • Electrocardiograma (día 8): ritmo sinusal, regular AQRS +80º. Bloqueo incompleto de rama derecha. Punto J sobreelevado septo-apical con ST cóncavo (V1 V2 V3). Sobrecarga de aurícula izquierda.
  • Dímero D (día 8): 1571 ng/ml.
  • Ecodoppler de miembros inferiores (día 8): no se observan signos ecográficos ni fluxométricos actuales de trombosis venosa profunda ni de los ejes venosos superficiales. No se registra insuficiencia venosa. Ejes venosos superficiales continentes.
  • Hemocultivos (día 9): Staphylococcus hominis meticilino resistente. Sensible: gentamicina, linezolid, teicoplanina, trimetoprima-sulfametoxasol, vancomicina. Resistente: ampicilina+sulbactam, cefalotina, ciprofloxacina, clindamicina, eritromicina.
  • Ecografía renal bilateral (día 11): riñón derecho: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Diámetro longitudinal 11.2 cm. Pelvis renal 1 cm. Eco estructura conservada. Parénquima homogéneo. Espesor córtico medular conservado. No se observan imágenes de uro litiasis. Riñón izquierdo: situación normal, tamaño normal, morfología normal. Diámetro longitudinal 11 cm. Pelvis renal 1 cm. Eco estructura conservada. Parénquima Homogéneo. Espesor córtico medular conservado. No se observan imágenes de urolitiasis.
  • Ecografía doppler renal (día 11): informe verbal de la misma refiere presencia de estructura vascular accesoria en riñón derecho, que comprime pelvis renal.
  • Urocultivo (día 11): negativo.
  • Cultivo de esputo (día 11): Ziehl Neelsen negativo. Gérmenes comunes: negativo.
  • Vancocinemia (día 12): 11.60 µg/ml.
  • Tomografía de tórax con contraste (día 12) (Imágenes: 9 y 10): estudio que se interpreta junto a tomografía de abdomen y pelvis previa del día 18.07.19. El análisis del parénquima pulmonar pone en evidencia la presencia de un área de atelectasia/consolidación basal posterior derecha con broncograma aéreo proximal. Se asocia a abundante derrame pleural homolateral, no presente en estudio previo. Además se observa otra atelectasia/consolidación, con broncograma aéreo. Se asocia a abundante derrame pleural homolateral, no presente en estudio previo. Se observan áreas parcheadas en vidrio esmerilado en el resto del parénquima distribuidas en ambos pulmones, no visualizándose otras áreas de consolidación franca. Las mismas son sugerentes de etiología inflamatoria-infecciosa. En relación al tromboembolismo pulmonar descripto previamente, los nuevos hallazgos obligan a descartar sobreinfección de dichos segmentos, los cuales no pueden ser evaluados en condiciones óptimas por la falta de contraste endovenoso. La porción visualizada de la glándula tiroides es de características normales. Las estructuras vasculares supraaórticas son de características normales. La aorta ascendente, el cayado y la aorta descendente son de calibre y trayecto conservados. La arteria pulmonar y sus ramas sonde calibre y trayecto conservados. Relación aórtico-pulmonar conservada. El corazón es de tamaño normal. El pericardio es de espesor conservado. El esófago es de calibre y trayecto normales. Mediastino de características normales. No se observan alteraciones en las estructuras que componen la pared torácica. Las porciones visualizadas del hígado, el bazo y las glándulas adrenales son normales. La vesícula biliar se encuentra espontáneamente hiperdensa, no así en estudios previos, que dados los antecedentes renales del paciente, se interpreta como excreción por vía hepática de la sustancia de contraste del estudio previo.
  • Cultivo del líquido pleural (día 13): negativo.
  • Líquido pleural (día 13): aspecto pre centrifugación: sanguinolento. Aspecto post centrifugación, glucosa: 0.96 gr/l, Proteínas: 33.50 gr/l. Albúmina: 17.5 gr/l. Colesterol total: 75 mg/dl. Triglicéridos: 99 mg/dl. Pseudocolinesterasa: 2388 UI/l. Amilasa: 26 UI/l. LDH: 7350 UI/l. Reacción de Rivalta: negativa. Recuento de elementos: 7000 (30% polimorfonucleares, 5% monomorfonucleares, 65 % células hiperbasófilas). Hematocrito: 10.
  • Perfil lipídico (día 13): colesterol total: 122 mg/dl, HDL: 16 mg/dl, LDL: 48, triglicéridos: 269 mg/dl.
  • Laboratorio Inmunológico (día 11): C3: 104, C4: 22, FR: 5, ANCA: negativo, FAN: negativo.
  • VDRL (día 11): no reactiva.
  • Ecografía de partes blandas de cara anterior de brazo izquierdo (día 14): sin evidencia de colecciones ni edema.
  • Sedimento especializado (día 14): hematíes dismórficos en orina con microscopía de contraste de fases: 4 hematíes por campo, 90% dismórficos.

Evolución:

A su ingreso, por presencia de lumbalgia derecha asociada a falla renal no oligúrica, de evolución incierta, se interpretó el cuadro como posible cólico renal, por lo que se instauró tratamiento del dolor y se comenzó estudio. Presentó en orina de 24 hs proteinuria en rango nefrótico, asociado a ecografía renal y fondo de ojo sin alteraciones. Evolucionó con registros hipertensivos agregando nuevo episodio de lumbalgia derecha de tipo continua, de intensidad 10/10, que cedía parcialmente con AINES y opioides. 

Hacia el día 7 presentó episodio de dolor torácico agudo, retroesternal, de tipo puntada, sin irradiación, de 5 minutos de duración aproximadamente que cedió espontáneamente, asociado a hipertensión arterial y fiebre. En este contexto se realizó electrocardiograma sin cambios respecto al previo. Posteriormente, presentó nuevo episodio de dolor referido por el paciente como lumbar derecho, de intensidad 10/10, de tipo puntada asociado a tos con esputo hemoptoico y náuseas. Por este motivo se solicitó tomografía de abdomen y pelvis y ante la evidencia de imágenes patológicas en base pulmonar se amplió la misma, hallándose la presencia de tromboembolismo de pulmón bilateral e infarto de pulmón. Presentó en este momento también la presencia de ortodesoxia y platipnea, interpretándose como secundarias a posible shunt arterio-venoso pulmonar. Se decidió derivación del paciente a Unidad de Cuidados Intermedios para control evolutivo, y se inició anticoagulación con heparina sódica por bomba de infusión continua.

En esta instancia por evolucionar con mal control del dolor se inició analgesia por bomba de infusión continua con remifentanilo, con posterior mejoría de los síntomas. 

Como complicación presentó síndrome febril con foco respiratorio vs cutáneo (flebitis en brazo izquierdo), asociado a signos de respuesta inflamatoria sistémica (SOFA 4 puntos) con requerimiento de ventilación mecánica no invasiva transitoria y empeoramiento de falla renal, por lo que se instauró tratamiento antibiótico empírico con vancomicina y piperacilina-tazobactam. Por persistencia febril y clínica respiratoria se realizó nueva tomografía de tórax con evidencia de infarto pulmonar sobreinfectado asociado a derrame pleural por lo que se procedió a la realización de toracentesis con lo que se evidenció la presencia de líquido pleural hemático con características de exudado, por lo que requirió colocación de tubo de avenamiento pleural. Se suspendió tratamiento con piperacilina-tazobactam, se agregó al esquema meropenem y clindamicina, continuando con vancomicina. En este contexto se suspendió la anticoagulación de forma transitoria.

El día de la fecha evoluciona con un registro febril por día, ventilando espontáneamente, con máscara venturi al 40 %, diuresis conservada y función renal estable. Regular control del dolor con presencia de esputo hemoptoico. Reinició tratamiento anticoagulante.

Estudios complementarios pendientes:

Proteinograma por electroforesis.

 

 

 

Imágenes del caso

 

 

 

 

 

 

©2004 Cínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica y la Carrera de Posgrado de Especialización en Clínica Médica
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